Обновлено более 90% рекомендаций в последних американских гайдлайнах по ХБП.
Два министерства США выпустили обновленные клинические рекомендации по ведению пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Особое внимание в них уделено ведению пациентов на ранних стадиях заболевания врачами первичного звена.
Документ основан на результатах систематического обзора исследований, опубликованных в период с 2018 по 2024 год.
Среди рекомендаций по фармакологическому лечению при ХБП наибольшей степенью доказательности обладают следующие:
· Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) у пациентов с гипертонией и альбуминурией (т.е., соотношение альбумина к креатинину в моче (АКС) > 30 мг/г) для замедления прогрессирования хронической болезни почек.
- Добавление ингибиторов SGLT2 к максимально переносимой дозе иАПФ или БРА у пациентов с хронической болезнью почек, страдающих сахарным диабетом 2 типа, альбуминурией или сердечной недостаточностью, позволяет снизить риск серьезных сердечно-сосудистых событий, развития/прогрессирования сердечной недостаточности, прогрессирования хронической болезни почек и смертности. Прием ингибиторов SGLT2 следует продолжать до начала диализа.
- Добавление агонистов рецепторов GLP-1 к иАПФ или БРА у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и альбуминурией способно снизить прогрессирование хронической болезни почек, риск серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин.
Однако рабочая группа отметила, что «в отсутствие сравнительных исследований эффективности ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов GLP-1, ингибиторы SGLT2 на данном этапе считаются более предпочтительными в качестве дополнительной терапии к иАПФ или БРА». В целом, однако, «важно понимать, что ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов GLP-1 могут использоваться в качестве препаратов для защиты почек и сердца, а не только для контроля уровня глюкозы в крови».
- Пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек следует направлять к специалисту-нефрологу для оценки целесообразности лечения толваптаном (антагонист вазопрессина).
Еще одна важная рекомендация, хотя и с менее убедительными уровнем доказательности, заключается в том, что пациентам с запущенной ХБП (расчетная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] < 30 мл/мин/1,73 м² ) , которые принимают иАПФ или БРА, следует продолжать эту терапию.
«Несмотря на высокую распространенность гипертонии и альбуминурии у пациентов с запущенной ХБП, которым рекомендуется применение иАПФ или БРА, врачи часто отменяют препараты при падении рСКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м²», — пояснили специалисты.
Однако, учитывая убедительные доказательства нефропротективного эффекта иАПФ и БРА, «польза от замедления прогрессирования ХБП перевешивает потенциальный вред от гиперкалиемии и проблемы необходимости тщательного наблюдения».
«Таким образом, рабочая группа рекомендует продолжать терапию иАПФ/БРА у пациентов с запущенной хронической болезнью почек, если нет непереносимости препарата или других нежелательных явлений».
Другие убедительные рекомендации
В других областях лечения хронической болезни почек настоятельно рекомендуются следующие меры:
- У пациентов с ХБП с повышенным риском развития острого повреждения почек, которое связано с применением йодсодержащих контрастных веществ, перед процедурой следует использовать внутривенное восполнение объема циркулирующей крови изотоническим кристаллоидным раствором.
- Применение N-ацетилцистеина для профилактики острого повреждения почек, вызванного йодсодержащими контрастными веществами, не рекомендуется.
- Для прогнозирования прогрессирования ХБП следует использовать рСКФ и АКС, поскольку оба показателя являются независимыми предикторами прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых исходов.
В рекомендациях предлагается ежегодно измерять АКС и рСКФ у пациентов с кардио-рено -метаболическим синдромом 2 и выше стадии.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-25-03499
