У больных коронавирусной инфекцией обнаружены признаки прямого вирусного поражения эндотелиоцитов и диффузного эндотелиального воспаления. Результаты гистологического исследования тканей больных COVID-19 опубликованы в журнале Lancet.
В последнее время опасность коронавирусной инфекции наряду с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) всё чаще объясняют сердечно-сосудистыми осложнениями. Однако до конца не ясен механизм непропорционально тяжелого ответа на ОРДС у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Коронавирус проникает в клетки организма, связываясь с рецепторами ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ-2) типа, которые представлены в тканях лёгких, сердца, почек, кишечника, а также в эндотелиальных клетках. Является ли дисфункция эндотелиальных клеток следствием прямой вирусной инвазии пока остается вопросом. Любопытно, что в экспериментах in vitro была установлена способность коронавируса поражать клетки кровеносных сосудов. В данной статье описаны три клинических случая поражения сосудистого русла в различных органах.
Пациент №1. Мужчина, 71 год, после трансплантации почки, ИБС, АГ. Состояние пациента резко ухудшилось на фоне подтвержденной коронавирусной инфекции. Полиорганная недостаточность наступила на 8-й день заболевания, пациент умер. На вскрытии под электронной микроскопией среза пересаженной почки выявлены включения вирионов в эндотелиальных клетках сосудов. При гистологическом анализе обнаружена инфильтрация эндотелия воспалительными клетками. В тканях сердца, тонкого кишечника и лёгких выявлены апоптозные тельца. В лёгких также обнаружены скопления мононуклеарных клеток, в сосудах лёгких - застой крови.
Пациент №2. Женщина, 58 лет, сахарный диабет, ожирение, АГ. Прогрессирующая дыхательная недостаточность на фоне COVID-19 с последующей мультиорганной недостаточностью. На фоне ОПН возникла необходимость в диализе. На 16-й день в связи с ишемией тонкого кишечника было принято решение об эктомии некрозированной части. Острая сердечная недостаточность по малому кругу с последующим подъемом сегмента ST и инфарктом миокарда, что привело к остановке сердца и смерти. При исследовании гистологических препаратов: лимфоцитарный эндотелиит сосудов лёгких, сердца почек и печени, причём с признаками некроза гепатоцитов. Картина инфаркта миокарда без признаков миокардита. В тонком кишечнике ̶ эндотелиит подслизистых сосудов.
Пациент №3. Мужчина, 69 лет, АГ, COVID-19, прогрессирующая дыхательная недостаточность с последующей ИВЛ. На ЭХО-КГ – снижение фракции выброса левого желудочка. Сердечная недостаточность с последующей мезентериальной ишемией. Выполнена резекция части тонкой кишки. Пациент выжил. При гистологическом исследовании резицированной части кишки выявлены признаки васкулита подслизистых сосудов и апоптические тельца.
Авторы исследования на этом примере видят доказательства прямого поражения эндотелиальных клеток коронавирусом. Стоит отметить, наличие рецепторов АПФ-2 в лёгких, являющихся мишенью для адгезии вируса, клинически выливается в картину «пневмонии», но это не полностью объясняет картину заболевания. Данные рецепторы также широко представлены в сосудах других органов. Местные иммуноклеточные реакции, спровоцированные прямым повреждением клеток вирусом или иммуномедиаторами, могут приводить к повреждению сосудов во многих органах и тканях.
Эндотелий сосудов является активным паракринным, эндокринным и аутокринным органом, который необходим для регуляции тонуса сосудов и поддержания гомеостаза. Эндотелиальная дисфункция является основной детерминантой микрососудистой дисфункции путем смещения сосудистого равновесия в направлении большей вазоконстрикции с последующей ишемией органа, воспалением, ассоциированным отеком ткани, а также прокоагулянтным состоянием крови.
Наличие вирусных элементов и накопление воспалительных клеток в эндотелии свидетельствует о том, что вирус SARS-CoV-2 способствует индукции эндотелиита сразу в нескольких органах. Кроме того, важную роль в повреждении эндотелиальных клеток у пациентов с COVID-19 может играть индукция апоптоза и пироптоза. Это может объяснить системное нарушение микроциркуляторной функции в сосудистых руслах различных органов и систем и объяснить клинические последствия у пациентов с COVID-19.
Данная гипотеза дает теоретическое обоснование для терапии, направленной на стабилизацию эндотелиальных клеток и их функции при борьбе с репликацией вируса, особенно при помощи противовоспалительных антицитокиновых препаратов, ингибиторов АПФ и статинов. Эта стратегия может оказаться актуальной для особенно уязвимой категории пациентов с ранее существовавшей эндотелиальной дисфункцией (мужской пол, курение, АГ, диабет, ожирение, установленные сердечно-сосудистые заболевания).
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30937-5/fulltext
