Повседневность и гельминтозы

У многих образованных людей знания о гельминтозах сводятся либо к расплывчатым представлениям о «детсадовском» энтеробиозе, максимум — аскаридозе, либо в памяти всплывают картинки о тяжелой жизни в антисанитарных условиях некоторых жарких стран. Предостережения санитарных врачей об опасности употребления суши, непрожаренного мяса воспринимаются с легкой усмешкой: «Ну откуда в мегаполисе черви в продуктах, которые стоят почти как золотые слитки?».

Вопрос о том, могут ли заразиться гельминтозами люди, которые соблюдают гигиену, едят в хороших ресторанах и не выезжают в «страны риска», мы задали Дине Валерьевне Тихоновой — кандидату медицинских наук, врачу-инфекционисту в отделении медицинской паразитологии Института тропической медицины им. Марциновского.

— Дина Валерьевна, давайте для начала поговорим о классификации паразитозов и какое место в ней занимают гельминты.

Первоначально термин «паразит» достаточно безобиден и обозначает нахлебника. Строго говоря, все возбудители инфекционных заболеваний, от вирусов до гельминтов, являются паразитами. Однако традиционно в эту группу принято включать лишь крупных представителей. Все паразитозы принято выделять в три большие группы:

1. Протозоозы, возбудителями которых являются одноклеточные самостоятельные организмы.
2. Гельминтозы, вызываемые паразитическими червями.
3. Энтомозы, которые вызывают паразиты-насекомые. Это миазы, демодекоз, чесотка, вызываемая чесоточным зуднем. Не следует забывать, что такие заболевания, как вирусный энцефалит или Лайм-борреллиоз в эту группу не входят. В данном случае болезнь вызывает вирус клещевого энцефалита, бактерия боррелии.

Гельминтозы являются наиболее распространенными паразитарными болезнями. По эпидемиологической классификации их разделяют на геогельминтозы, биогельминтозы и контактные. Всех гельминтов, имеющих медицинское значение, подразделяют на круглых червей, плоских червей и сосальщиков.

В настоящее время известно более двухсот видов паразитических гельминтов, однако только 60 видов из них встречается на территории России. Врач может столкнуться с двадцатью наиболее известными.

— Дина Валерьевна, можно ли сказать, что тема гельминтозов характерна в основном для тех, кто выезжает на отдых в тропические страны и употребляет там загрязненную пищу?

Нет. Пожалуйста, свежий пример. Примерно полгода назад обратилась медсестра из Тульской области, которую изначально беспокоила тяжесть в правой пяточной области. Решив, что это проявления варикозной болезни, женщина применяла местное лечение. Боли исчезли. Через пару недель боль и покраснение появились в правой подколенной области, и опять с симптомами удалось справиться гепариновой мазью. Однако в это же время, в рамках диспансеризации, в крови было обнаружено повышение уровня эозинофилов — 10%.

Спустя еще около месяца болезненные ощущения появились в правой подвздошной области. Это место припухло, кожа над ним покраснела. Пациентка обратилась в институт Марциновского, где при осмотре было обнаружено подкожное плотное, болезненное образование в правой подвздошной области, размером до 2–3 см. Эозинофилия достигла 25%. К сожалению, ультразвуковое исследование образования было сделано в другом учреждении, и врач зафиксировал только местное воспаление и отек тканей, не более того. Пациентку отпустили домой, попросив оповещать о своем состоянии. Через несколько дней образование исчезло, и кожа приобрела обычную окраску.

Но буквально через 10 дней боли у женщины появились в области поясницы. Пациентка приехала на осмотр и мы увидели в этой области красную извитую линию. Сразу сами сделали УЗИ и визуализировали под кожей образование размером до 1 см, внутри которого обнаружили тубулярную структуру, совершающую активные движения. Это оказалась дирофилярия, и хирург быстро извлек ее.

Дирофиляриоз — гельминтоз, который достаточно широко распространен у нас. Московская, Тульская, Тамбовская области — очаг по дирофиляриозу.

Гельминт переносится комарами, а основные хозяева — это кошки и собаки. Таким образом, глубокое заблуждение считать, что мы можем заразиться паразитарными болезнями только, например, в Африке.

— Можно ли сказать, что гельминтозы, по крайней мере кишечные, это удел тех, кто не придерживается правил гигиены?

К сожалению, нет. Недавно к нам в отделение обратилась женщина, которая проводила свой отпуск в Болгарии с двумя детьми. Это благополучная семья, мама, папа и двое маленьких детей. И вот однажды, когда младший ребенок бегал по комнате без памперса, старший подошел к матери и сказал, что из попки у младшего свисает какое-то образование. Мама подошла к ребенку, потянула. У нее в руках оказалась плоская лента длиной более метра.

Семья срочно вылетела в Москву, в наш институт. С собой они привезли ту самую «ленту». Анализ подтвердил, что это широкий лентец (Diphyllobothrium latum) — самый длинный паразитический червь, который может вырастать до 10–15 метров.

Пациенту было назначено лечение, все окончилось хорошо. Но перед нами стояла задача понять, каким образом маленький ребенок в возрасте двух лет, мог заразиться настолько опасным возбудителем.

Мы расспрашивали маму, но никакой ценной информации не получили. И только потом она вспомнила, что под Новый год им передали посылку с соленой красной икрой и соленой красной рыбой. И вот эту икру в качестве «полезного питания» она по ложечке давала своим детям.

Промежуточным хозяином при дифиллоботриозе является рачок циклоп, но, если пациент выпьет воду из родника, пресного водоема и даже проглотит этого возбудителя, дифиллоботриоз у него не разовьется, потому что рачок циклоп является лишь первым промежуточным хозяином.

Вторым промежуточным хозяином при дифиллоботриозе является пресноводная рыба (щука, форель, судак, лосось, налим и др.). Личинка дифиллоботриума циркулирует в мышечной системе и в половой системе рыб. Именно слабосоленая щучья икра или домашнего приготовления икра рыбы лососевых чаще всего являются источником дифиллоботриоза.

— Многометровый гельминт в кишечнике — это, безусловно, очень опасно. А что будет, если таких червей будет несколько?

Плоских гельминтов всего четыре: рыбий, бычий, свиной и контактный. Но их всех обычно называют солитерами, от французского слова solо — единственный. Дело в том, что, если пациент проглотит еще несколько яиц этих паразитов, они просто не приживутся. Все дело в ферментах, которые выделяет первый проглоченный паразит, «запрещая» развитие остальных особей.

— Какие последствия заражения гельминтами, помимо интоксикации, опасны для человека? Почему-то никак из головы не выходят истории о попытках снизить вес при помощи гельминтов.

Раз мы заговорили о солитерах, давайте вспомним о бычьем цепне (Taenia saginata). Первое к чему может привести наличие этого паразита — это анемия, потому что он всасывает не только витамины, но и железо в кишечнике пациентов. Кроме того, гельминтозы приводят к развитию аллергических реакций. Такие жалобы как рецидивирующая крапивница, длительная экзема, при которой не могут подобрать лечение, подчас являются проявлением кишечных паразитозов.

Говоря о бычьем цепне, хочется вспомнить еще одного нашего маленького пациента. Это был десятилетний мальчик, который по рассказам папы участвовал во всех олимпиадах, занимался спортом в нескольких спортивных секциях. Но в последнее время родители стали замечать, что ребенок стал меньше успевать в школе, он стал более вялым, капризным.

Следует отметить, что в течение нескольких месяцев ребенок говорил родителям, что ощущает дискомфорт в области ануса, жаловался на анальный зуд, и мама несколько раз в кале фиксировала белесые образования длиной 1–3 см. Но ни один доктор детской поликлиники не догадался обследовать пациента на паразитарные болезни.

Мы осмотрели ребенка. И при осмотре перианальной области из ануса были извлечены несколько плоских шевелящихся объектов длиной до 4 см. Как позже подтвердило исследование, это были членики бычьего цепня.

Как же заразился этот ребенок? Оказалось, что его родственник владеет роскошным рестораном. Всё мясо для этого ресторана закупали во Франции, и владельцы были полностью уверены в его качестве. Настолько, что для «поддержания сил» угощали этого мальчика блюдами из сырой говядины.

— Чем от бычьего цепня отличается цепень свиной, которого считают более опасным?

Среди паразитологов есть поговорка: «Бычий цепень о себе кричит, свиной цепень молчит». Это означает, что членики бычьего цепня можно заметить, как в кале, так и активно выползающие из ануса. Чаще всего это происходит ночью, когда перистальтика кишечника активна, а сфинктер расслаблен. И тогда каждое утро пациент видит подобные образования у себя на нижнем или на постельном белье. Членики же свиного цепня можно обнаружить только в фекалиях.

Грозным осложнением тениоза или свиного цепня, является заболевание цистицеркоз, когда человек становится не окончательным хозяином, а промежуточным. И клиническая симптоматика у него приобретает совсем иное течение.

Мы наблюдали пациента, который попал в хирургическое отделение с переломом конечности. На рентгеновском снимке конечности врач обнаружил непонятное образование такого же цвета, как и костные структуры. Пациент обратился в наш институт и диагноз был установлен тут же — цистицеркоз мягких тканей. Обнаруженное подкожное образование было уже кальцинатом. Это говорило о том, что личинка-цистицерк, мигрирующая по внутренним органам этого пациента, существовала несколько лет назад и давно погибла. В лечении данный пациент не нуждался, жалоб у него не было.

Но необходимо помнить, что цистицерк с током крови может попасть в любой внутренний орган человека, в том числе сердце, печень и головной мозг. Лечение цистицеркоза головного мозга или нейроцистицеркоза осуществляется только в отделении нейрохирургии. Препараты в данном случае практически не эффективны.

— Складывается впечатление, что опасны именно плоские черви, а аскарид и остриц можно расценивать как легкую неприятность, от которой легко избавиться в случае заражения. Это так?

К сожалению, нет. Называть аскаридоз легкой неприятностью я бы не решилась.

Аскарида гораздо короче плоского червя, всего 30 см достигает, обитает также в тонком кишечнике. И если гельминтов мало, особых жалоб пациент предъявлять не будет, боли в животе его беспокоить не будут, зуда в анусе у пациента не будет и даже анемию чаще всего аскарида не вызывает. Да и срок жизни у аскариды невелик: около 10 месяцев. Даже без лечения паразит будет в конце концов переварен и пациент не всегда обнаружит ее в фекалиях.

И всё было бы ничего, если бы не грозное осложнение аскаридоза. Дело в том, что если аскариде становится некомфортно в кишечнике, а это может произойти при увеличении физической нагрузки, при повышении внутриутробного давления во время беременности, или при лихорадке при пневмонии, малярии, брюшном тифе, то червь начинает мигрировать. В данном случае речь идет о взрослых тридцатисантиметровых особях, которые могут уйти и в желчевыводящие пути, и в проток поджелудочной железы, и даже вызвать асфиксию при движении по верхним дыхательным путям.

— Закупорка протоков, например, желчевыводящих путей будет давать клиническую картину острой хирургической патологии. Но аскарида мигрирует по организму еще и в личиночной стадии, причем эта миграция обязательна для ее развития. Есть ли на этом этапе какая-то специфическая клиническая картина?

Первая стадия аскаридоза — острая, аллергическая, протекает всего несколько суток и связана именно с миграцией личинки аскариды по организму.
Когда личинка, пробуравливаясь через стенку желудочно-кишечного тракта, оказывается в кровеносной системе может развиться острая аллергическая реакция. Пациент может покрыться сыпью, его беспокоит зуд.

Далее молодые аскариды мигрируют в легочную ткань. Пациента несколько дней беспокоит кашель, причем в мокроте видны небольшие вкрапления крови. В это время пациент вновь заглатывает аскариду, она попадает в кишечник, где наступает вторая, длительная стадия.

Как видит подобную клиническую картину педиатр? Вот перед нами ребенок у которого поднялась температура до 38°С, у которого появились высыпания, которого беспокоит кожный зуд и сильнейший кашель. Ребенка госпитализируют в стационар с подозрением на обструктивный бронхит или пневмонию. В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия. На рентгенограмме — очаги в легочной ткани, но очаги нетипичные — интерстициальное воспаление. Данному пациенту ставят диагноз пневмония и назначают лечение антибиотиками. Сыпь расценена, как аллергическая реакция на возбудителя острой респираторной инфекции.

Проходит несколько дней, антибиотикотерапия пациенту не помогает, он продолжает лихорадить, высыпания сохраняются. Что делают врачи? Чаще всего меняют антибиотик. Еще пару дней и высыпания исчезают, кашель прекращается. Врачи считают, что пациенту стало лучше. А аскариды в это время попадают в тонкий кишечник, где развивается вторая, длительная стадия — кишечная. Максимум на что может пожаловаться теперь пациент — это тяжесть в животе и неустойчивый стул.

Таким образом, длительный затяжной кашель, эозинофилия и летучие инфильтраты в легких могут быть признаками аскаридоза. И в этом случае необходима консультация паразитолога.

— Наиболее частый гельминтоз у детей — это энтеробиоз. Может ли это заболевание приводить к каким-либо осложнениям?

Наиболее частым осложнением при энтеробиозе является воспаление аппендикса. И частенько при аппендэктомии, при гистологическом исследовании материала, внутри удаленного аппендикса можно обнаружить погибших остриц.

— Дина Валерьевна, мы обсудили плоских и круглых червей, т. е. паразитов, о которых врачам рассказывали хотя бы на первом курсе института. Но с тех пор эпидемиологическая ситуация изменилась, люди начали активно ездить в теплые страны. Появились ли гельминты, которые не знакомы большинству докторов?

В связи с ростом числа турпоездок в страны юго-восточной Азии, все большую «популярность» набирает гельминтоз, обусловленный мигрирующей личинкой Larva Migrans. Это заболевание часто ставит в тупик врачей, которые встречают его впервые.

Гельминт обитает в кишечнике кошек, собак, енотов. С фекалиями он попадает в горячий песок, личинка в нем созревает. Кстати, в нашей стране созреть личинка в песке не в состоянии, необходим жаркий тропический климат. Затем другое животное наступает в этот песок, личинка проникает ему под кожу и вновь оказывается в кишечнике. Круг болезни замкнулся.

Но если в это место наступил человек, или прилег на него, личинка также попадает под кожу у него. Затем она начинает мигрировать под кожей и, рано или поздно, погибает. Пациент жалуется на постоянный зуд в области соприкосновения с песком.

Из-за постоянного расчесывания может развиться нагноение, появиться пузыри, буллы. Куда с этой жалобой обратится пациент? Чаще всего к дерматологу.
Дерматолог, увидев линейные, эритематозные образования на коже и вспомнив, что пациент выезжал в юго-восточную Азию, подумает о паразитарном заболевании и направит пациента к хирургу. Считается, что паразит находится под кожей и необходимо его хирургическое удаление. Хирурги применяют различные методы. Но дело в том, что линия, которую мы видим — это лишь след, тот ход, где паразит был несколько дней назад, и в данном месте возникло воспаление ткани. Где находится личинка в данный момент, никто не знает и найти её совершенно невозможно. Да и не нужно, ведь от этого гельминта избавляются медикаментозно.

— Если подытожить, то какие симптомы должны заставить врача направить пациента на обследование к паразитологу?

Это длительный кашель, анальный зуд, длительный субфебрилитет, повышение эозинофилов, длительная аллергическая реакция, идиопатическая крапивница, экзема. Но к сожалению, ни один из этих симптомов не является патогномоничным.

— А какие методы используют при диагностическом поиске в случае подозрения на паразитарное заболевание?

Основным паразитологическим методом диагностики является исследование кала на наличие яиц, личинок и простейших. В институте им. Е. И. Марциновского мы используем уникальную методику: она позволяет диагностировать паразитарную болезнь даже в том случае, если инвазия не массивная и выделение яиц минимальное.

Дополнительным методом обследования является анализ крови, когда мы ищем антитела к паразиту. Для диагностики тканевых паразитозов используют рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию головного мозга.

Еще раз обращаю ваше внимание на то, что эти исследования должны производиться в специализированном учреждении врачами, которые ежедневно в своей практике встречаются с подобными заболеваниями. В институте медицинской паразитологии, которому около ста лет, работают уникальные специалисты. Мы будем рады помочь коллегам с диагностикой, лечением, профилактикой паразитарных болезней у их пациентов.

Беседу провела: к. м. н. Юлия Мохова.