Когда молодой доктор приходит в аспирантуру, он получает тему работы. Тема обычно формулируется, исходя из тематики института, отделения, лаборатории, где предстоит трудиться аспиранту. Казалось бы, все прекрасно: тему выбирает научный руководитель, отлично разбирающийся в данной научной области, так что оборудование или инструменты в руки и — вперед!
Но здесь, возможно, стоит чуть-чуть притормозить. Если задаться вопросом, скольким аспирантам в медицине меняют тему или корректируют ее название через год-полтора, а то и два после начала работы, то окажется, что с такой ситуацией рискуют столкнуться примерно 15–20% аспирантов. Это может быть связано как с получением отрицательных результатов исследования, так и с неверной оценкой актуальности изучаемой проблемы, научной новизны, ресурсов и неверным выбором методологии.
Да, надо признать, что и научные руководители, перегруженные своей работой, отчетами, общественной деятельностью, не всегда успевают досконально продумать план работы и оценить реалистичность ее выполнения. Поэтому, памятуя о том, что «спасение утопающих — дело рук самих утопающих», перед тем как бросаться в бой, следует самостоятельно изучить специфику вопроса, которым вам предстоит заниматься.
Как ни грустно, но иногда, проводя какие-то исследования, аспирант в течение длительного времени имеет весьма смутное понимание того, что из себя представляет предмет изучения (заболевание, методика операции, метод диагностики). Так что первый шаг — побольше узнать о том, что вы изучаете. Далее ответьте себе на следующие вопросы:
- в чем состоит вопрос исследования, что вы хотите доказать научному сообществу (какова гипотеза вашего исследования), какой цели вы должны достичь;
- насколько ваш проект актуален (возможно, ваш исследовательский вопрос уже получил ответ, который опубликован, например, в зарубежной литературе);
- все ли методы, которыми вы планируете пользоваться, доступны для вас;
- все ли методы, которыми вы планируете пользоваться, валидированы (т. е. методология проработана и гарантирует точный результат);
- сформулирован ли план исследования (или исследований) в соответствии с алгоритмом PICO;
- какой объем выборки (пациенты, лабораторные животные, образцы) требуется для достижения цели исследования, и вытекающий отсюда вопрос: сколько времени потребуется на то, чтобы набрать необходимое количество пациентов.
«А чем вы занимаетесь?» — спросил я. «Как и вся наука, — сказал горбоносый, — счастьем человеческим» (А. и Б. Стругацкие).
Итак, «что делаем» и «чего должны достичь». В медицине достижение любой научной цели должно быть прямо или опосредованно направлено на улучшение качества жизни человека. Соответственно, узнав получше определенную руководителем область изучения, понимаешь, что нового и полезного в нее можно привнести. Если планируемый результат поиска должен приблизить вас к улучшению качества жизни пациентов, то выбор сделан правильно. Доказывать ценность и практическую значимость результатов предстоит в соответствующих разделах диссертации и на защите.
И тут возникает новый вопрос: а не изобретаете ли вы случайно велосипед. Если понять, что и зачем вы делаете, можно, изучив литературу, то понять, насколько это ново, можно только… изучив литературу. Но во втором случае это должна быть литература самая свежая. Обязательны к изучению публикации текущего года и за 2–3 года предыдущих. Если ничего не находите, загляните в более ранние работы, возможно, все уже все открыли и успокоились. Здесь вам помогут международные базы данных научной информации, например, Medline (можно заходить через PubMed, The National Center for Biotechnology Information) или специализированный научный поисковик Google.
Учитывая темпы развития современной науки, то, что сегодня еще считают неизвестным, через пару лет может оказаться хорошо изученным. Таким образом, отслеживать все новые публикации, которые касаются вашей темы, — обязательно. Тем более, что это пригодится при написании обзора литературы.
Морально стоит подготовится и совсем к неожиданным вариантам. Так, один коллега потратил почти три года, чтобы провести исследование с лекарственным препаратом, который за несколько месяцев до защиты диссертации был отозван с американского рынка по соображениям безопасности. Везение состояло в том, что Европа не торопилась следовать примеру американских коллег, так что защититься он успел, но ему было несколько некомфортно.
Итак, цель ясна, направление, в котором предстоит двигаться, понятно. Теперь следует оценить инструменты, которые вы будете использовать для достижения цели.
- Пункт первый — самый простой: а подходят ли планируемые методы исследования для оценки выбранных параметров? Насколько эти методы валидированы? Признаны ли они международным медицинским сообществом? Например, вы планируете использовать какой-либо опросник. Если вы сами этот опросник изобрели (например, балльная оценка определенного набора симптомов) или перевели зарубежный опросник на русский язык, то использовать только его для оценки эффективности лечения в научной работе нельзя. Сама оценка того, пригоден ли этот опросник для работы, — тема отдельного исследования — т. н. «валидации». Если вы планируете использовать опросник, разработанный кем-то, то необходимо уточнить, не требуют ли авторы опросника оплату за его использование. Если да, то нужно заплатить, иначе это будет нарушением авторских прав. Такой же вопрос по инструментальным и лабораторным методам диагностики: подходят ли они для вашей работы, насколько высока их точность.
- Пункт второй: насколько выбранные методы доступны для вас. Желательно отказаться от формулировок вроде «как-нибудь сделаем», «у кого-нибудь попросим», «найдем». Если нужный вам прибор стоит в помещении дружественного, но территориально далекого учреждения, то сразу оцените, насколько реально им воспользоваться, и какие могут быть последствия (от отказа пациентов «ехать в такую даль» до дополнительного неоплачиваемого вашего труда «в благодарность» за разрешение использовать прибор). В самом тяжелом случае метод может оказаться недоступен на протяжении всего периода работы (собирались купить оборудование, но не купили). Так что желательно остановить свой выбор на том, чем вы действительно сможете пользоваться.
Проверить, не забыли ли вы чего-нибудь важного при планировании исследования, помогает алгоритм «PICO», где P (population, problem) — описание выборки, I (intervention) — вмешательство (применяемый препарат, лечебная или диагностическая процедура, лабораторный метод исследования и т. д.), C (control, comparison) — с чем сравниваем, O (outcomes) — исходы или планируемое изменение измеряемых показателей.
Выборка — тщательное описание группы пациентов (если речь идет о людях), животных (при исследовании in vivo), клеточных культур и т. д. В принципе, правильная выборка — это почти половина успеха научной работы. Забегая вперед, скажем, что вторая половина — это грамотно выбранные параметры, которые предстоит оценивать (исходы). Чем уже выборка, чем больше нюансов она учитывает — тем легче спрогнозировать результат. Но если ваши результаты будут неприменимы к большинству пациентов, то их практическая значимость может быть поставлена под вопрос. Так что здесь следует соблюдать разумный баланс. Также напоминаем про важность рандомизации (случайного распределения в группы): без рандомизации нет научного исследования. С тем, как готовить и проводить рандомизацию, следует ознакомиться отдельно, а ещё лучше привлечь к этому делу опытного биостатистика.
Вмешательство. Описываем настолько тщательно и подробно, чтобы тот, кто прочитает вашу научную публикацию, смог воспроизвести ваши действия и получить аналогичный вашему результат. Особенно это важно для новых манипуляций, методов исследования и т. д.
Контроль. В исследованиях лекарственных препаратов часто идеальным контролем является плацебо. Уровень доказательности исследований, в которых применяли плацебо, выше остальных. Но его изготовление требует затрат, поэтому плацебо не всегда удается использовать. В этом случае нужно подобрать препарат сравнения, который будут применять пациенты группы контроля. Как правило, препарат сравнения — это стандартный препарат, указанный в клинических рекомендациях по изучаемому показанию.
Новые лечебные и диагностические процедуры сравнивают со старыми. При этом откажитесь от мысли использовать в исследовании исторический контроль. Отсылка к «прежним временам» допустима только в обзоре литературы.
Если нужно сравнить что-то с нормой, то позаботьтесь о том, чтобы заполучить достоверные показатели нормы: лучше всего, если вы сможете получить показатели у группы здоровых людей тем же методом, который применяете у пациентов. Без минимум двух множеств значений: для больных и для здоровых или для больных, но по-разному пролеченных, вы не сможете провести сравнительный анализ данных.
Конечные точки, исходы. Очень важно, что именно вы собираетесь оценивать. Скорость выздоровления или только время нормализации отдельных параметров? Выживаемость или качество жизни? Насколько изменения биохимических показателей, намеченные вами, значимы с клинической точки зрения? В солидных клинических исследованиях лекарственных средств все целевые параметры ранжируются по степени важности. Первичная конечная точка — параметр, при недостижении которого исследование считается неудавшимся. Вторичные конечные точки — это то, чего достигнуть хотелось бы, но, если не получилось, то очень жаль, но ладно. Но если мы достигаем первичной конечной точки — исследование признают успешным. Таким образом, основные критерии эффективности, которые будут выбраны для оценки, должны соответствовать выдвигаемой гипотезе исследования.
Помимо значимости для доказательства эффективности и возможности применения вашего вмешательства, параметры, которые вы будете оценивать, непосредственно влияют на требуемый объем выборки. Один из самых популярных вопросов на тренингах для врачей, которые великолепно разбираются в медицине, но совершенно не знакомы с медицинской статистикой: сколько пациентов нужно, чтобы результаты исследования были статистически достоверными. Универсальный ответ на это — обратиться уже на этапе планирования исследования к профессиональному биомедицинскому статистику. Серьёзные исследователи с этого шага не начинают планировать научную работу. Со статистиком следует обсудить и вашу гипотезу, и подобранные исследуемые параметры, и, разумеется, объем выборки.
Если вдруг у вас нет знакомого статистика, жаждущего вам помочь, то найти такого можно в академических институтах или контрактных исследовательских организациях (CRO — Contract Research Organizations), предлагающих услуги по проведению клинических исследований. Иногда идут и менее очевидным, но все же довольно эффективным путем: берут зарубежную публикацию с исследованием, похожим на планируемую работу, и смотрят, сколько человек было включено. Заодно обращают внимание и на дизайн исследования, и на оцениваемые параметры эффективности и безопасности. По крайней мере, это может служить некой отправной точкой.
В общем и целом, обучение в аспирантуре — это отнюдь не пассивный процесс, где аспирант делает «что начальник велит».
Это активная, во многом самостоятельная, работа, где в идеале целью служат не заветная ученая степень, а открытие нового, создание чего-то действительно уникального и практически полезного. Хорошо спланированная работа с большой вероятностью будет благосклонно принята судьями от науки, и ваш труд не пропадёт впустую.
Автор: Иван Кольченко, к. м. н.
