Чисто английский взгляд на врачебную ошибку

Попытка наведения порядка в медицине идет полным ходом. Не проходит недели, чтобы ни появилась новость о возбуждении очередного дела за оказание ненадлежащей помощи, не оказание помощи, халатность, ошибку и т. д. Учитывая, что мы привыкли считать зарубежную систему здравоохранения более рациональной и эффективной, закономерным является вопрос «а как с этим у них»?

За пояснениями мы обратились к профессору Владимиру Александровичу Аникину, который уже много лет оперирует пациентов в Англии.

— Владимир Александрович, как называется клиника, в которой вы работаете, и какую должность вы занимаете?

Я работаю торакальным хирургом в больнице Harefield, которая является частью Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust. Это специализированная кардио-торакальная больница, которая базируется в двух учреждениях — в больнице Royal Brompton Hospital в центре Лондона и Harefield Hospital на северо-западе Лондона.

Моя должность называется Consultant Thoracic Surgeon. В Великобритании эта должность означает, что человек имеет право принятия самостоятельных клинических решений, право самостоятельной практики. Аналога в Российской медицине этому практически нет. Ну, наиболее близкое — это заведующий отделением.

— Как долго вы работаете в Англии?

В Великобритании я работаю уже почти 26 лет, с 1992 года.

— Совершают ли английские врачи ошибки, бывает ли такое?

Конечно! Медицинские ошибки, врачебные ошибки совершаются везде, в том числе и в Великобритании. Здесь к этому отношение чрезвычайно серьезное и предпринимаются постоянно всякие меры, направленные на предупреждение таких ошибок.

Все медицинские ошибки можно классифицировать по нескольким категориям. Это может быть неправильный диагноз, это могут быть неправильные медицинские действия: либо связанные с технической неподготовленностью врача, который выполняет какие-то медицинские манипуляции, или намеренное невыполнение предписанных необходимых правил, которыми врач должен по идее руководствоваться. Это вот три основные категории ошибок, которые происходят. Конечно, существуют и другие виды медицинских ошибок, но их меньше.

— А что значит, врач не выполняет предписанные действия? То есть он хочет как-то навредить больному или он просто считает, что стандарты в данном случае не подходят?
Это может быть, когда врач считает, что его личное мнение по лечению данного случая будет лучше для пациента, и он не следует общепринятым рекомендациям. Это один вариант. А второй, когда недостаточно взвешенно относится к клинической ситуации и идет по ложному пути.

— Если врач не согласился со стандартами, решил, что его личное мнение более правильное, и всё окончилось хорошо. Будут ли это рассматривать как ошибку или победителя не судят?

Нет, конечно. Никто рассматривать не будет. Дело в том, что медицинские ошибки у нас пристально рассматриваются опять же в нескольких основных случаях. Это может произойти в случае жалобы от пациента или его родственников либо, если в результате действий грубо нарушаются определенные правила. Кроме того разбирательство может начаться в случае серии неблагоприятных исходов или при неблагоприятном исходе вмешательства с ожидаемым низким риском. В случае отклонения от стандартных правил медицинский персонал заполняет определенную форму, которая поступает в администрацию, и в этом случае данные действия обязательно будут анализироваться, рассматриваться, будут предприниматься какие-то действия.

— Персонал заполняет эту форму, если с пациентом что-то случается. Да?

Нет, не обязательно, в любом случае. Даже если все обошлось.

— А какой в этом смысл?

А смысл в том, чтобы предупредить подобные нарушения и ни в коем случае не допустить сокрытия не то что даже медицинской ошибки, но и просто неблагоприятного исхода. Эти правила очень строго соблюдаются. В настоящее время в Великобритании в медицине введено ещё и такое понятие, которое отсутствует в России, так называемое «Duty of candor». Это дословно можно перевести, как «обязанность откровенности» или «долженствование быть откровенным». Примерно это означает вот что: если во время врачебных действий происходит что-то экстраординарное, неправильное, то врач обязательно должен уведомить об этом больного, даже если ничего страшного не произошло. Даже если исход получился ожидаемый и хороший, больной обязан знать, что во время, допустим, операции, ну, допустим, порвалась лигатура, началось непредвиденное кровотечение, которое удалось быстро остановить, не было необходимого инструмента и пришлось его ждать или использовать другой инструмент.

— Понятно. А что касается жалоб пациентов — часто ли они жалуются, и жалуются ли они только тогда, когда что-то происходит действительно плохое, или они могут пожаловаться на грубость врача? Как у вас с поведением пациентов?

Жалобы могут быть разного типа. Как правило, во многих случаях жалуются родственники через, так называемую, систему «PALS». PALS — это аббревиатура, которая означает Patient Advice and Liasion Service. Дословно можно перевести «Служба совета больным и связи с больными». Эта служба больницы — первое, что видит больной, когда пересекает порог любого медицинского учреждения Великобритании. И пациенты могут туда пойти и пожаловаться буквально на все; что врач не достаточно хорошо выглядит, что слишком долго ожидает человек медицинской помощи, а если родственники или сам пациент считает, что было нарушение, была совершена медицинская ошибка — это, естественно, тоже. Очень часто это первый шаг у пациентов перед тем, как они подают на врача или на больницу в суд.

— Часто ли у вас, вот вы сталкиваетесь с ситуациями, когда подают в суд? То есть, как я поняла, жалуются часто, а что с судами?

В суд подают тоже часто, дело в том, что в Британии очень развита система юридической помощи людям, действующая под девизом «No win, no fee service», что означает — без выигрыша адвокат не получает платы. Это объясняет почему адвокаты заинтересованы в том, чтобы рассматривать случаи, которые они могут выиграть. Это целая индустрия, по стране естественно. Поэтому, когда пациенты беседуют с адвокатом на эту тему, то те сразу рассматривают, есть ли шансы выиграть это дело в суде. И если да — то формируют письмо-иск в учреждение, к которому предъявлена претензия.

— Понятно. Если вернуться непосредственно к врачебным ошибкам — мы поняли, что пациенты жалуются на всё, мы поняли, что существует определенная классификация этих ошибок, а теперь — как врачи расплачиваются за эти ошибки? То есть, это штрафы, это отстранение от деятельности, это тюремное заключение?

Это зависит от исхода. Если медицинская ошибка произошла ненамеренно, то в этом случае, после разбирательства, ну, как правило, ничего не происходит. Если были серьезные последствия, особенно если ошибки были систематические, то в этом случае, возможно, врача направят в медицинский совет Великобритании для рассмотрения его ситуации. Если работающая там комиссия сочтет, что этот врач представляет угрозу для пациента, его могут отстранить от ведения врачебной деятельности.

— Отстранить вообще или на время? Возможно, он будет должен пройти какие- то курсы, подучиться?

В Великобритании врача от лечебной помощи отстраняют очень легко! Даже если вообще его только подозревают в совершении чего-то, то его деятельность приостанавливают, чтобы потом восстановить. В Англии на медицинском жаргоне это называется «gardening leave», то есть «садовый отпуск». Они может продолжаться очень долго — до года и более. Потом врача могут восстановить, и он может вернуться к нормальной врачебной деятельности. Но может произойти и так, что врача отстранят от занятия врачебной деятельностью полностью.
Да, родственники пациента или он сам могут подать в суд, и дело может закончиться судебным расследованием и даже судебным приговором, но это происходит чрезвычайно редко, обычно в случае намеренного нанесения вреда пациенту.

— Ну, вот если вспомнить, за последние три года, вспомнить был ли у вас громкий случай, когда врач в результате был приговорен к тюремному сроку?

Нет! Таких случаев я не помню.

— Можно ли сказать, что в Англии закон относится к врачам достаточно, ну, скажем так, бережно? Профессия тяжелая, люди, специалисты ценные, поэтому больше стараются научить, чем публично наказать?

Существует так называемая «Сrown indemnity» — дословно «защита, обеспечиваемая короной». То есть автоматически все специалисты, работающие в национальной системе здравоохранения, попадают под юридическую защиту национальной системы здравоохранения. Если на врача подают в суд за случай, который произошел во время его работы в государственном лечебном учреждении в национальной системе здравоохранения, то он не оплачивает адвоката. Всем занимается больница и специальные учреждения в больнице, нанимая адвокатов, проводя внутренние расследования, чтобы защитить своего специалиста. Если врачебная ошибка или судебный иск произошли в частной медицине, то в этом случае врач не защищен «Сrown indemnity» и для этого нужно покупать индивидуальную страховку для случаев, которые проходят по частной практике. Плата за эту страховку очень высокая.

— Получается, врач страхует себя от врачебной ошибки, правильно?

Не совсем так. Врач страхует себя от затрат связанных с судебным преследованием. Но, опять же, это не гарантирует, что ему вынесут какой-то благоприятный приговор.
Это просто позволяет ему привлечь экспертов, которые будут выступать на его стороне, привлечь квалифицированных, специализированных адвокатов.

— Как врачебное сообщество реагирует на своих собратьев, допустивших ошибку? Оно отстраняется или коллеги стараются как-то чуть-чуть прикрыть, если есть такая возможность? Ведь не секрет, что в медицине очень многое можно истолковать, двояко, трояко и прочее, прочее… То есть прикрываете ли вы друг друга?

Нет, в Британии скрыть что-то практически невозможно. Потому что здесь всё настолько прозрачно и так много различных контролирующих факторов… А скрытие медицинской ошибки — это один из самых страшных грехов, которые врач может совершить. Медицинскую ошибку могут простить, могут понять, но попытку скрыть медицинскую ошибку никто понять не может и это грозит серьезными последствиями, вплоть до лишения права заниматься медицинской практикой.

— То есть если ты ошибся и понял, что ты ошибся — лучше пойти и сдаться?

Лучше всегда открыто говорить и ни в коем случае не пытаться скрывать что-то.

— Если перейти от общих вопросов к частному: многих российских врачей волнует процент расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов. У вас такая ситуация является поводом для разборов, сообщений, что вот была совершена ошибка?

Такой параметр в Британии, насколько я знаю, отсутствует.

— Как это? То есть врач может долго и упорно лечить, например, насморк, а потом на вскрытии выясняется, что это была опухоль. Разве это не повод потом предъявить какие-то претензии врачу?

Это является ошибкой, но не является специфическим показателем, показателем частоты ошибок, как в России.

— А раз нет такого показателя в отчетности, то, соответственно, у вас, у вашей администрации, нет и стремления максимально его сократить? Вы работаете и об этом не думаете.

Конечно.

— Если врач совершил ошибку, на время его отстранили от его деятельности, и он потом вернулся. Является ли вот эта совершенная ранее ошибка неким клеймом, которое будет его преследовать? Учитывается ли это?

В общем-то нет. Эти люди продолжают работать. Но если случай громкий, на профессиональном уровне, то, как правило, это может помешать врачу в его дальнейшей карьере. Ну, в качестве примера, можно привести громкое дело с детской смертностью в кардиохирургии в Бристоле много лет назад. Это дело гремело на всю страну несколько лет. Потом, постепенно все как-то забылось, хотя много, конечно, с тех пор изменилось.

В частности, в хирургии в Британии теперь введена, как одна из мер предупреждения ошибок, так называемая проверка в стиле Всемирной Организации Здравоохранения. Когда пациент попадает в операционную, то ответственный хирург, который проводит операцию, должен физически находиться в операционной и именно ответственный хирург должен прочитать имя больного на идентификационном браслете на его руке, номер истории болезни, дату рождения. И эти данные проверят по другим документам операционные сестры в операционной, подтвердив, что это именно тот человек, которого собираются оперировать. Затем вслух нужно будет прочитать, что написано в информированном согласии на проведение манипуляции или процедуры. После этого, оперирующий хирург должен рассказать про план операции, что потребуется сделать. А анестезиолог при этом должен, сказать какая анестезия планируется, какие меры, повышающие безопасность, будут проводиться и так далее. Кроме того, существует специальная форма проверки для операции на парных органах, парных сторон и на сторону, которая должна подвергаться вмешательству, наносится большая стрелка плохо смываемым фломастером. И один из врачей, подписывает документ, указывая, что это именно правое легкое будет прооперировано, или левая молочная железа, или правая стопа и так далее, чтобы исключить все еще случающиеся в мире случаи, когда оперируют здоровую сторону.

— Как давно такой протокол действует в вашей клинике?

Уже довольно давно, наверное, года четыре или пять, я точно не помню.

— Заметно ли невооруженным взглядом, что это действительно позволило что-то улучшить, сократить число определенных ошибок, таких как удаление здоровых органов или неправильная анестезия, или еще что-то? Результаты заметны?

Я думаю, что да. Такие случаи бывали, может не в нашей больнице, потому что у нас высококвалифицированное специализированное учреждение. Поток больных, конечно, большой, но не настолько, и в основном операции плановые. А вот если огромный поток больных, то в этом случае допустить ошибку гораздо легче. Но в последние годы я ни разу не слышал, ни в прессе, ни где-то, что кого-то оперировали на неправильной стороне. Потому что эта проверка обязательна сейчас к выполнению в любом медицинском учреждении Великобритании.

— Как долго, сколько времени занимает вот такое проговаривание всего?

Порядка двух минут.

— Был ли у вас случай, что вы вылавливали, какие-то ошибки коллег в этот момент, или, быть может, ваша команда вас поправляла: «профессор, вы только что произнесли что-то не то»?

Таких случаев не было, слава Богу.
Кроме того, в хирургии еще существует, это может быть интересно вашим слушателям, специально разработанная система по предупреждению оставлению инородных тел в организме. Во-первых, все медицинские устройства, салфетки, что бы то ни было, обязательно имеют рентгенологическую маркировку, чтобы можно было определить на рентгене, находится ли этот предмет в теле или нет. Второе — это обязательный счет марлевых салфеток, игл, инструментов и так далее, который проводят во время и в конце операции. Если есть подозрение на оставление инородного тела — обязательно делают рентгенограмму прямо на столе той области, где могло быть оставлено инородное тело. И это только часть целого алгоритма действий, направленных на предупреждение оставления инородных тел.

— Скажите, а как защищен пациент от врачебных ошибок? Стандартная страховка покрывает расходы на лечение или надо подать в суд, чтобы потом учреждение, где это произошло, оплачивало «расхлёбывание» проблем?

В Британии медицина полностью государственная. То есть больные не платят ни пенса за свое лечение. Они при этом выплачивают небольшой налог, который взымается с доходов. Это и есть национальная система здравоохранения. Конечно, в Британии существует и страховая медицина для частных больных, которые обращаются за лечением в сферу частной практики.

— Соответственно, если будут какие-то последствия, то в рамках этой национальной системы будут…

Устраняться последствия.

— А что касается потом компенсации за моральный и физический ущерб…

То для этого нужно подавать в суд. Вот именно в этом случае пациент или родственники пациента могут подать в суд с требованием компенсации за причинённый ущерб.
Мне вспомнилась история об одной врачебной ошибке, которая произошла с одним из людей, которых я знал. У этого человека оперировали отца по поводу небольшой ортопедической патологии. В результате неблагоприятного стечения обстоятельств пациент проснулся в состоянии «terminaly vegetable state», то есть погибла кора головного мозга. Насколько я знаю в таком случае национальная система здравоохранения оплачивает пребывание этого человека в реабилитационном учреждении, а затем при необходимости — и долгосрочный уход.

— Ошибки, связанные ни с действиями хирурга и ни с действиями анестезиолога, а, например, с тем, что приборы неправильно простерилизовали, или, например, положили пациента на не очень чистый операционный стол и получили септический процесс. Такое встречается?

Ну, встречается, наверное, но очень редко. В таких случаях эти медицинские ошибки будут выявляться только, если больному причинён какой-то вред, и он решил обратиться за юридической помощью.

— Если кратко суммировать: если врач совершает ошибку, то он должен, желательно как можно быстрее, рассказать об этом коллегам и, затем, специальной комиссии уже в рамках расследования. Правильно?

Не обязательно. Если врачебная ошибка совершена, и не привела ни к каким последствиям, то никакого расследования в этом случае проводиться не будет. Но больной обязан об этом знать! Больному обязательно следует об этом сообщить, причем сообщить в последнее время нужно в письменном виде, рассказав, что произошло и как устранялись последствия. Если произошла какая-то ошибка, которая привела к смерти, или другим серьёзным неблагоприятным последствиям то при этом заполняется специальная форма и ответственный врач в учреждении принимает решение — проводить ли специальное разбирательство в виде комиссии по этому случаю или нет. В этом случае, обычно, приглашают экспертов в этой области из другого учреждения, чтобы рассмотреть ситуацию, но это происходит достаточно редко.

— В ситуации, когда становится сразу понятно, что ошибка была совершена вследствие, например, крайней усталости врача или нестабильного эмоционального состояния, является ли это смягчающим обстоятельством или вот что делать?

Если человек не в состоянии выполнять свои действия — он их выполнять не должен.

— Бывают ли у вас случаи, как в России, когда врачи совмещают две ставки, три ставки, чтобы побольше заработать? Такое у вас разрешается и вообще есть ли такая практика?

Ну дело в том, что здесь система оплаты совершенно другая… Да, конечно, это происходит на разных уровнях, в том числе достаточно высоких, когда врач перерабатывает. Но для младших врачей сейчас установлено правило Европейской рабочей недели. При которой, они не могут работать больше определенного количества часов в течение недели, именно для предупреждения вот подобных случаев.

— Но если ты все-таки работаешь больше? Или законопослушные англичане так не поступают?

Нет, бывает, почему же? Работают больше, но это не является смягчающим обстоятельством, потому что это как раз может являться отягчающим обстоятельством.

— Бывали ли случаи, когда вследствие ошибки врача лишали, например, права заниматься хирургической деятельностью, но он мог идти в терапию? Или если отзывается право на лечение, то отзывается полностью и его уже никуда не пускают?

Право отзывается полностью.

— То есть переквалификация тут невозможна?

Нет, в этом случае либо занимайся медициной, либо не занимайся медициной.

— За какие еще провинности наказывают врачей Великобритании, помимо врачебных ошибок?

Вот несколько примеров неправильного поведения. Например, один из самых, самых страшных грехов, которые врач может совершить в Великобритании — это интимная связь с пациентом или с пациенткой. Это считается здесь абсолютно недопустимым.

— А если по согласию?

Это не имеет никакого значения. Если врач вступает в интимный контакт с пациентом или пациенткой — это практически автоматически влечет за собой лишение права заниматься медицинской практикой. Это происходит, тем не менее, но все об этом знают.

— Что еще может врач натворить?

Следующим очень серьезным грехом считается выписывание рецептов самому себе или своим родственникам. До недавнего времени нельзя было выписывать рецепты только на снотворные, наркотические, сильнодействующие препараты, а в последнее время считается, что вообще никакие рецепты нельзя выписывать себе и родственникам.

— Итак, интимная связь и выписывание себе рецептов. А если прикинуть по частоте, за что чаще врачи несут наказание, за подобные огрехи или все-таки врачебные ошибки?

Ну, за врачебные ошибки, конечно. Они, к сожалению, случаются несмотря на весь этот парк мер, который существует здесь для их профилактики.

— Недавно было опубликовано исследование, где пытались увязать выгорание врача и частоту врачебных ошибок среди американских врачей. И достаточно высокий процент врачей,где-то 8%, признались, что за последние три месяца они совершили как минимум одну большую врачебную ошибку. То есть ошибку, которая повлекла за собой некие последствия для пациентов. Эти цифры кажутся вам реальными? Или все-таки тут исследователи что-то напутали?

Думаю, что это близко к реальности, тем более в Соединенных Штатах, где количество медицинских действий на пациента гораздо выше, чем, допустим, в той же Великобритании.

— То есть ваши системы нельзя сравнивать?

Системы здравоохранения в Британии и Соединенных Штатах очень разные и их нельзя сравнивать.

— Как интересно, потому что всё-таки, когда смотришь из России, то существует медицина хорошая «заграничная», процветающая в развитых странах, и «наша». И «заграничная» вся кажется приблизительно одинаковой. Но это уже вопрос отдельной беседы.

Беседу провела: к. м. н. Юлия Мохова.