«Я планирую использовать каждый шанс…»

«Я планирую использовать каждый шанс…»

Известный питерский хирург-онколог Андрей Павленко рассказывает об опыте общения с пациентами, о шагах, которые смогут изменить менталитет врачей и пациентов, а также о создании новой системы обучения онкохирургов. Собственный онкологический диагноз заставил врача активнее воплощать в жизнь свои проекты.

Андрей, пожалуйста, расскажите кратко о текущей ситуации.

Я выполнил себе эндоскопию 15 марта, и сразу стало понятно, что речь идёт об опухоли. Через день был уже ответ гистологии, что это — низкодифференцированная аденокарцинома, а ещё через сутки я выполнил у друзей компьютерную томографию, где стало понятно, что лечение необходимо начинать именно с химиотерапии.
У меня есть шансы на излечение, я планирую использовать каждый шанс, каждый процент для того, чтобы попытаться излечиться от этого недуга.

Скажите, пожалуйста, вот когда вы узнали — естественно, вы испытали бурю эмоций, но были ли среди них какие-то неожиданные? Ведь вы сам — хирург-онколог и вам приходилось сообщать о подобных заболеваниях пациентам, т. е. вы наверняка имели представление о том, что чувствует пациент в такие моменты. Было что-то такое, чего вы не ожидали.

Я делал эндоскопию без наркоза и смотрел в монитор вместе с человеком, который меня обследовал. И сразу было понятно, что, скорее всего, это — опухоль.

Я же остаюсь человеком. Доктора — тоже люди, и поэтому теплилась надежда: а вдруг это — язва большая, инфильтрация… Такая надежда теплилась ровно сутки, до момента получения окончательной гистологии, когда мне позвонил наш морфолог Сергей Леонидович Воробьёв, и сказал: «Андрей Николаевич, держитесь, крепитесь, у вас — низкодифференцированная аденокарцинома».

У меня есть шансы на излечение, я планирую использовать каждый шанс, каждый процент для того, чтобы попытаться излечиться от этого недуга.

В первую минуту после этих слов — да, вы правы — была буря эмоций, но это было внутри, то есть никто не смог заметить эти эмоции. Была дрожь, была волна — да, было волнение, безусловно — но за пару минут я взял себя в руки и, по большому счёту, уже понимал, что мне необходимо делать дальше.

А было ли желание, чтобы ваши коллеги, врачи вот в этот момент взяли на себя часть груза и разделили ваши эмоции? То есть вот некое детское желание, чтобы вас пожалели?

Нет. Я считаю, что жалость к мужчине — это самое плохое чувство, которое можно испытывать по отношению к мужскому полу. Поэтому я себя никогда не жалел, и, по большому счёту, у меня нет необходимости чувствовать жалость со стороны кого-то ещё. Нет, я считаю, что сильный мужчина должен просто-напросто принимать ситуацию и определять действия, которые ему необходимо совершить вне зависимости от уровня критичности ситуации.

А в вашей практике, когда вы работаете с пациентами, как все происходит? Ведь не все люди настолько сильны, как вы.

Есть разные больные, с разной психоэмоциональной устойчивостью — это видно сразу. Человек, который к тебе приходит, садится, на его лице — растерянность, он прячет глаза, он не смотрит тебе в лицо, он не может выдержать твой взгляд, и он как будто бы тебя не слышит и пропускает основную часть информации мимо ушей, это — большая часть таких больных. И работа доктора должна заключаться в том, чтобы попытаться вывести этого человека на диалог. То есть можно задавать какие-то вопросы, связанные с его семьёй: «Здравствуйте, Иван Анатольевич, а как у вас дома?» или: «Кто с вами пришёл, с кем бы вы хотели поделиться этой информацией?» Он начинает раскрываться, потихоньку в процессе разговора начинает отвечать, и ваш диалог становится продуктивным. Если вам удалось выйти на этот продуктивный диалог, ты можешь постепенно, блоками, давать всю серьёзную информацию человеку и смотреть на его реакцию.

Я знаю, что есть люди, которым нельзя давать абсолютно всю информацию за один раз. Тогда — первый блок, говорить, что «необходимо дообследование, приходите, мы с вами ещё побеседуем на эту тему». Человек уходит домой, немножко переваривает информацию. Я всегда говорю, что «диагноз у вас такой-то, почитайте в интернете и сформулируйте сами вопросы, которые вас будут волновать, встретимся в следующий раз». Он приходит; если он действительно открылся, если он действительно понимает, если он действительно составил перечень вопросов, я понимаю, что с этим человеком можно дальше работать, сообщать ему абсолютно всю информацию о том, какое необходимо лечение, какие шансы, какие прогнозы, обсудить план лечения.

Я иногда спрашиваю: «Может быть, вы чего-то хотите, какие-то важные планы у вас есть, что необходимо сделать?» В общем, это — больше психологический разговор, чем разговор доктора-онколога с больным. К сожалению, у нас нет медицинского психолога, а ведь он — одно из самых важных звеньев большой команды. Он должен сопровождать каждого онкологического больного. У нас есть учреждения, где действительно неплохо поставлена психологическая служба, но их — единицы. Поэтому каждому доктору-онкологу обязательно нужны навыки, навыки психолога. Меня никто не учил общаться с онкологическим больным, у меня не было таких курсов. Когда я учился в институте, никто не преподавал нам эту, скажем так, теорию. Приходится полагаться на интуицию.

Как вы считаете, что вообще самое главное для такого больного, что ему нужно, кроме сочувствия и непосредственно лечения? Информированность, поддержание надежды?

Совершенно верно. На мой взгляд, полная информированность о ситуации может дать человеку шанс на обретение какой-то надежды. Надежду нельзя терять в любой ситуации, и моя задача — укрепить человека в вере, что ещё всё возможно побороть.
Если речь идёт о четвёртой стадии, и мы понимаем, что излечение в этой ситуации невозможно, то мы с пациентом обычно говорим о продлении жизни, о том, какие методы мы можем применить для этого. И, обладая современными данными больших хороших исследований, я могу с определённой долей вероятности сказать, каков шанс у больного прожить тот или иной срок. И эту информацию тоже нужно обязательно донести до человека. Почему — объясню. Все люди ставят перед собой цели. У всех есть семьи. У всех есть какие-то планы. У всех есть финансовые какие-то обязательства. Если человек понимает, что у него есть какой-то срок, он сможет принять какие-то важные решения. Понимаете, да, о чём я говорю?

На мой взгляд, полная информированность о ситуации может дать человеку шанс на обретение какой-то надежды.

Я понимаю.

Поэтому информированность даёт человеку ту информацию, на основании которой он должен скорректировать свой жизненный план, я бы так сказал.

Да. Но создаётся впечатление, что, в нашей стране пациенты все-таки привыкли к патерналистическому подходу в медицине. Бывает ли такое, что: «Доктор, я ничего не хочу знать, вы меня лечите, вообще берите за меня полностью ответственность»? Что вы будете делать в такой ситуации: всё равно информировать или скажете: «Ладно, сидите, отдыхайте, я сам всё сделаю»?

Самый спорный вопрос, пожалуй, который мне тоже иногда задают. Есть такие пациенты… Я не могу сказать, что это происходит часто, наоборот, это большая редкость, когда пациент полностью уходит в себя… Я бы так сказал: я буду подходить выборочно к этой ситуации. Если я вижу перед собой, например, молодого довольно мужчину, крепкого, главу семьи, который пытается в себе замкнуться и перестаёт мыслить продуктивно, то я постараюсь всё же донести ему всю информацию, потому что, как глава семьи, возможно, он должен… — нет, не «возможно», он обязан знать о том, что с ним происходит. И он должен будет потом эту информацию принять и принять какие-то важные решения в своей жизни.

Я всегда узнаю, кто приходит с человеком, стараюсь получить представление о его семейной ситуации: есть ли у него семья, сколько детей. И, как правило, я всегда говорю, что «я буду с вами максимально откровенен в этой ситуации, потому что, возможно, вам придётся принять определённые решения».

Если я вижу перед собой очень пожилого человека, там бабушку 83 — 84 года — несмотря на такой пожилой возраст, возможно, она тоже захотела бы написать завещание там или ещё что-то…

Мы же сейчас говорим о ситуациях, когда мы не можем помочь человеку радикально. Да?

Да.
Я всё равно постараюсь донести до неё всю информацию.

Иногда родственники просят: «Не говорите ей, пожалуйста, о диагнозе, он её убьёт, она перестанет себя контролировать…» Это сложная ситуация… Я вам честно могу ответить: я точно не знаю — я не психолог — как к этому подходить. Иногда я иду на уступки родственникам, если я вижу действительно, что это — крайне пожилой больной, что он действительно в терминальной стадии. И тут, может быть, действительно не стоит человеку сообщать все. Если такой пациент не хочет знать ничего и психологически чувствует себя комфортно, я скажу, что «у вас есть болезнь, мы попытаемся её полечить» — ну, и так далее. Но это происходит очень редко.

Если я вижу перед собой, например, молодого довольно мужчину, крепкого, главу семьи, который пытается в себе замкнуться и перестаёт мыслить продуктивно, то я постараюсь всё же донести ему всю информацию, потому что, как глава семьи, возможно, он должен… — нет, не «возможно», он обязан знать о том, что с ним происходит.

На самом деле медицинский психолог должен присутствовать при таком разговоре онколога с пациентом. Да, они должны сидеть парой, вместе. И онколог даже может выйти после донесения основной медицинской информации. А дальше — работа психолога: оценить психологический статус больного, понять, чем ему можно помочь. Если бы так было, это было бы идеальным вариантом, конечно.

К сожалению, сильных людей, которые приходят и говорят тебе в глаза: «Доктор, мне нужна вся информация, абсолютно ничего от меня не скрывайте, потому что мне, возможно, придётся менять свои жизненные планы…» очень мало. И такие ситуации, наверное, самые простые: озвучиваешь человеку его ситуацию, его состояние, варианты лечения и он сам, вместе с тобой, выбирает наиболее оптимальный вариант… Это его задача — выбрать, я обязан просто озвучить.

Вот, у меня сразу вопрос после вашего последнего комментария. Нет ли опасения, что пациент себя переоценил? Вот зашёл человек-гора, весь из себя маскулинный, сказал: «Всё хочу знать». Вы ему всё рассказали, а он внутри оказался робким зайчиком и от неспособности вынести тяжесть ситуации взял и, например, выпрыгнул в окно? Нет опасения, что такое может произойти?

В моей практике, слава Богу, такого не было, честно вам могу сказать. Но я не исключаю, что этот вариант возможен. Как его предугадать, я не знаю. Честно — ответа на этот вопрос у меня, наверное, для вас не будет. И это никак не изменит моё отношение к тому, что больной должен быть обязательно информирован полностью.

При помощи проекта, который мы создали (спецпроект «Жизнь человека» совместно с порталом Такие дела — прим. редактора), я очень хочу поменять сознание наших больных. Я хочу, чтобы они понимали, как нужно себя вести в этой ситуации, что нет необходимости зацикливаться на болезни, нужно жить каждый день, нужно жить каждый месяц, нужно жить каждый год — именно жить, а не доживать. Да, и нужно не потерять способности радоваться ежедневно тем радостям жизни, которые вы обычно испытывали до болезни, например.

Если пациенты будут относиться к раку спокойно, как к хроническому заболеванию с возможностью выздоровления, то это очень сильно поможет и им и врачам. Мы должны менять менталитет наших больных, мы должны менять менталитет наших докторов и разбивать эту стену, которая существует сейчас между доктором и пациентом.

Большинство врачей — это выходцы из старой системы, их не переделать. Понимаете, да?

Да, конечно.
И нельзя одномоментно, по мановению волшебной палочки, изменить всем менталитет. Это должно происходить постепенно.

Если пациенты будут относиться к раку спокойно, как к хроническому заболеванию с возможностью выздоровления, то это очень сильно поможет и им и врачам.

Но, для того, чтобы это происходило постепенно, нам уже необходима специальная программа, которая бы сейчас обучала молодых специалистов, которые через какое-то время придут на места старых. А у нас получается, что доктора старого менталитета уходят и приходят молодые — тоже со старым менталитетом.

Ну, потому что обучают их те самые доктора со старым менталитетом?

Да! Программа обучения — она абсолютно старая, она основана на советских стандартах. Ничто не меняется. Понимаете?

Конечно.

Поэтому ещё одна задача проекта — попытаться изменить систему обучения онкологов-хирургов (хирургических онкологов). Я хотел бы рассказать об этом.

Я говорю сейчас про хирургов-онкологов (хирургических онкологов), потому что я — хирург и мне больше эта проблема понятна, и я знаю проблемы, которые связаны с этой областью. Поэтому моя задача — попытаться поднять общественность и онкологическую, и не только, для того чтобы, создать абсолютно новую систему обучения (хирургических онкологов), основанную на новых принципах донесения информации и получения основных навыков.

А почему ваша система обучения нацелена сразу на врачей, а не на студентов?

Я расскажу вам, почему. Я — хирург-онколог / онколог-хирург (хирургический онколог). Я не преподаю студентам, у меня другая задача. У меня задача — научить ординатора, который ко мне приходит в ординатуру, оперировать. У меня не хватит моих знаний для того, чтобы менять программу у студентов, это — не моя задача. Это должна делать другая рабочая группа.

Поэтому ещё одна задача проекта — попытаться изменить систему обучения онкологов-хирургов (хирургических онкологов).

А я сейчас создаю рабочую группу, которая бы делала именно этот хирургический проект. Я никогда не берусь за то, чего не смогу сделать. Понимаете?

Но студенческие мозги — они всё ещё мягкие, вот хотя бы самые азы им вложить по-новому…

Начнём с одного проекта, а дальше посмотрим.

Если вернуться к информированию пациентов. Вот ваши коллеги иногда говорят, что восточные пациенты вообще сразу отсылают к своей семье, и уже семья решает, в какой степени информировать пациента. Как работать в этой ситуации? Потому что в результате пациент может быть вообще не в курсе истинного положения дел, потому что семья так решила. Вы с этим сталкивались?

Нет. Я с этим не сталкивался, но я знаю, что такие случаи действительно есть, вы правы, когда приходит человек и говорит: «Мне ничего не нужно говорить, сейчас я выйду, придёт семья, и вы все расскажете». Он выходит, заходит семья и ты начинаешь обрисовывать ситуацию семье.

На мой взгляд, сложно приходить в чужой монастырь со своим уставом, у всех свои принципы. Поэтому здесь надо, наверное, исходить из того, что мы имеем. Пришла семья? Хорошо. Значит надо объяснить семье, как подобает, что необходимо делать. Безусловно, форсировать ситуацию, говорить: «Нет! Зайдите в кабинет, я вам сейчас всё расскажу!» — так, наверное, не надо делать. Если он готов, скажем так, следовать воле семьи, значит моя задача — поговорить с семьёй так, чтобы мы вместе с семьёй выбрали наиболее правильную тактику лечения.

А если, при обсуждении тактики лечения, пациент говорит: «Вы — доктор, вы сами всё назначайте, а я подпишу, не глядя, информированное согласие» — вы на это идёте?

Нет. Я говорю, что «подождите, мы с вами должны побеседовать». Я должен растормошить больных, которые не задают мне вопросов. Потому что чем меньше вопросов до лечения, тем больше вопросов будет после. И моя задача — остановить больного на этапе «нет, доктор, вы там сами решайте». Я заставляю его вести диалог. И обязательно довожу (доношу) до него всю информацию, которую он должен знать.

И при этом вы периодически получаете от него обратную связь, чтобы убедиться, что он всё понял? Так?

Моя задача — действительно убедиться, что он всё понимает, что он адекватно воспринял информацию и что он сам принял это решение.

Я вам могу так сказать: не каждый доктор захочет выводить на диалог в этой ситуации, проще сказать: «Не хочешь знать — ну, и ладно, я тебе всё напишу там, иди…» Знаете, что потом происходит? Ко мне приходят за, так называемым, second opinion. И очень часто даже из онкологических специализированных учреждений с выпиской, где подробно расписаны все рекомендации, написан диагноз. И часто пациенты не понимают, что и почему там написано, так как всё написано медицинским языком. И они хотят услышать мой комментарий. Я говорю: «А почему вы не задали этот вопрос доктору?» — «А вы знаете, вот у меня не было времени…».

Я должен растормошить больных, которые не задают мне вопросов. Потому что чем меньше вопросов до лечения, тем больше вопросов будет после. И моя задача — остановить больного на этапе «нет, доктор, вы там сами решайте». Я заставляю его вести диалог.

Или произошло то, что вы озвучили, а потом он пришёл домой с этой выпиской, почитал — и у него внезапно возникли вопросы. Это о чём говорит? О том, что доктор не вызвал больного на диалог после вот этой фразы «сами все назначайте». А он должен был его задержать и попытаться вступить с ним в продуктивный диалог. Иногда это не получается, в этой ситуации я всегда назначаю вторую консультацию, я говорю: «Вы сейчас, наверное, можете не до конца понимать ситуацию, я рекомендую вам сейчас ознакомиться с выпиской. Если у вас сейчас ко мне вопросов не будет, идите домой и приходите ко мне, например, на следующий день, эта консультация будет уже бесплатна, и я вам просто всё расскажу».

Часто ваши коллеги говорят, что пациенты сейчас пошли — ну, как бы это выразиться помягче? — «ушлые». То есть вначале они со всем соглашаются, а потом начинают предъявлять претензии. Была ли такая ситуация у вас? Или вот, в некоторых московских клиниках все «ключевые» объяснения идут под камеру. И потом эти съемки могут послужить доказательством правоты доктора.

На самом деле запись очень хороша. Я объясню, почему. Если профессионально объяснить больному, даже под диктофон, всё, что ему необходимо знать — поверьте: ни один юрист и ни один другой профессионал, к которому обратятся за вторым мнением, не сможет ничего добавить. Чем профессиональнее доктор общается, тем ему больше на руку, что его будут писать на диктофон.
И ко мне часто приходят больные… ну, они в последнее время чаще, вы правы, действительно ушлые — но я не называю это «ушлыми». На самом деле это — правильные больные. Понимаете? Потому что, чем больше информации хочет узнать больной о своей ситуации, тем лучше. Они не доверяют российской медицине, я могу их понять. И они пытаются выяснить у нескольких специалистов о том, какие возможны варианты лечения. Поэтому на самом деле всё зависит от доктора, который общается с больным. Я никогда не запрещаю себя ни снимать, ни писать на диктофон. Наоборот, я это приветствую, потому что, если ты приходишь домой, ещё и переслушиваешь, у тебя возникают новые вопросы, то, безусловно, можешь прийти ещё раз и услышать дополнительные ответы.

О недоверии к российской медицине. Как вы относитесь к тому, что пациенты собирают деньги и едут лечиться за границу? Были ли у вас пациенты, которые возвращались после неудачного лечения?

Я много раз сталкивался с больными, которые приезжали к нам в Россию, уже после лечения за рубежом. Результаты лечения были разными, и, на мой взгляд, в последнее время подход к медицинским туристам из Российской Федерации больше похож на, знаете, такое… денежное вымогательство. Я неоднократно видел больных, которым необоснованно делали операции, операции в нарушение всех тактических основных онкологических принципов, только, чтобы, скажем так, развести человека на деньги. Я могу даже поднять медицинскую документацию — у меня как минимум за последние несколько месяцев два или три человека таких прошли, с тактикой лечения которых я не был согласен, и не только я.

Пациенты имеют право не доверять нашей медицине, это правда. Вероятность попасть на адекватного профессионала у вас, знаете, как в лотерее — пятьдесят на пятьдесят.
Либо я встречу профессионала…

Либо не встречу.

Именно. И от этого может измениться, соответственно, всё ваше лечение и прогнозы и всё-всё-всё остальное. Но я всё равно против медицинского туризма, потому что многие болезни, я бы даже сказал, 99% болезней, можно эффективно пролечить здесь с таким же эффектом, как и за рубежом.

Я много раз сталкивался с больными, которые приезжали к нам в Россию, уже после лечения за рубежом. Результаты лечения были разными, и, на мой взгляд, в последнее время подход к медицинским туристам из Российской Федерации больше похож на, знаете, такое… денежное вымогательство.

Есть, конечно, те заболевания, которые лучше лечить за рубежом, учитывая, что у нас не все препараты есть и не всегда они оригинальные. Тогда да, наверное имеет смысл подумать о лечении за рубежом. Но при большинстве заболеваний весь спектр, скажем так, необходимого лечения, пациенту могут обеспечить в Российской Федерации.

Поэтому к медицинскому туризму отношусь настороженно, запрещать его не надо, безусловно, конечно, как у нас любят делать: всё запретить и…

Да-да…

Я бы знаете, что запретил? Я бы запретил лечение за рубежом наших чиновников и депутатов, это я бы сделал с радостью, с огромной радостью.

Андрей, скажите пожалуйста, вот для разговора с пациентом — сколько времени приблизительно должен запланировать врач?

На общение с больным — от сорока минут до часа. На каждого больного.

А это возможно с учётом нагрузки?

Очень хороший вопрос! Например, в диспансере с большим потоком больных, все врачи работают в более напряжённом темпе, чем, например, в многопрофильном стационаре, где я работаю сейчас. Сейчас я имею возможность распланировать время на свои консультации так, чтобы уделить больному достаточно времени. В диспансере я вынужден это делать в ущерб своему личному времени. По большому счёту, я учился общаться с больным именно в диспансере, уходя с работы в десять, в одиннадцать часов вечера, но, тем не менее, каждый больной был, ну, скажем так… вся информация, необходимая ему, была доведена.

Поэтому доктора, которые работают на потоке, быстро выгорают. У меня получилось, видимо, не выгореть, возможно, склад характера такой… Но многие выгорают, уделяют время формально, ставят стенку, не смотрят в глаза, быстро-быстро опрашивают, задавая необходимые вопросы, абсолютно не обращают внимание на психоэмоциональное состояние больного. Это — большая проблема. Я даже не знаю, как на самом деле это можно поменять. Да никак, наверное, не поменять сейчас.

В диспансерах очень большая нагрузка, у них запись на операцию там на три-четыре недели вперёд и в день может быть у каждого доктора там, как у нас было, по две-три операции — это очень тяжело. И, выйдя потом после трёх операций, уделить достаточно времени больному — это очень сложно. Но, если появится больше, может быть, не профильных, но компетентных, многопрофильных стационаров, которые бы взяли на себя часть нагрузки…

Но для того, чтобы понять, что они компетентны, нужен какой-то аудит, которого у нас не существует. И у нас не существует аудита даже специализированных онкологических учреждений. Если мы возьмём с вами два разных диспансера в разных регионах, тактика подхода и тактика лечения онкобольного может кардинально отличаться. Я вам скажу больше: мы возьмём одно отделение, в одном диспансере — тактика может меняться в зависимости от доктора. Понимаете, насколько, скажем так, всё как бы нестандартизировано? У нас нет стандартизированного подхода даже в одном отделении хирургическом, иногда так бывает.

Но существуют же стандарты лечения…

Стандарты, кстати, очень неплохие. Мы берём онкологию — там всё прописано на самом деле. Но не все их соблюдают. И никто не контролирует их соблюдение. Вот и всё.

Что такое аудит, как он проходит? Это — когда независимый эксперт, компетентный эксперт, который разбирается в проблеме, приезжает в диспансер, например, на несколько дней… Это, кстати, тоже одна из идей, которую я буду пытаться реализовывать… Берёт чек-лист, присутствует на всех манипуляциях, присутствует на онкокомиссии и по чек-листу просто ставит галочки: например, «тактическое решение принято правильно» или наоборот, что-то там «неправильно». Потом он идёт в операционную, смотрит адекватность и объём выполнения онкологического вмешательства, опять ставит пометку в чек-листе «объем выполняется — не выполняется».

У нас нет стандартизированного подхода даже в одном отделении хирургическом, иногда так бывает.

Это должен быть независимый аудит? Ведь главный врач никогда не вынесет на поверхность проблемы.

Ну, конечно.

Совершенно верно. Но сейчас, кстати, много молодых ребят приходят на должность главного врача с хорошим пониманием проблемы и с пониманием того, что нужно делать. И главный врач, который пришёл на должность, прежде должен заняться аудитом каждой службы: службы диагностики, насколько адекватно происходит предоперационное стадирование, насколько технически правильно выполняется компьютерная томография, насколько она адекватно описывается?

Как это сделать? Очень просто. Мы все знаем лидеров, которые могут оценить, например, качество и выполнение компьютерной томографии, насколько она информативна и как её описали. Это — дело одного дня, если ты этого хочешь. А потом исправить ошибки. Но такие изменения быстро не происходят. На это нужны годы.

Ну, вот мы, например, придумали аудит, поехали по онкодиспансерам. У нас получилась катастрофическая картина — она, уверяю вас, будет катастрофической. А как у нас обычно: всё, катастрофа, всех уволить! Кто придёт на место? Придут, скорее всего, те же самые люди абсолютно, старой закалки. Те же люди, которые не понимают, что делать дальше. И мы приедем через ещё три года — ничего не изменится.

Не просто нужно провести аудит, а по результатам этого аудита нам необходимо разработать те механизмы, которые бы нам позволили изменить эту систему. Вы понимаете?

Да, я поняла. И, если мы коснулись вопроса профессионализма… Сейчас происходит внедрение системы аккредитации, когда каждый врач должен не просто так получать некие зачёты, а проходить собеседования, демонстрировать практические навыки — это хотя бы немного сможет поднять качество медицинской службы в онкологии?

Неплохая система, если действительно проверяются истинные навыки. Ну вот, например, что является критерием эффективности хирургического онколога? Он по окончанию своего курса, ординатуры, должен выполнять определённый перечень вмешательств. Выполнять сам. Потому что он по завершению ординатуры получает диплом хирурга и идёт работать как хирург-онколог.

Ну, вот мы, например, придумали аудит, поехали по онкодиспансерам. У нас получилась катастрофическая картина — она, уверяю вас, будет катастрофической.

Как вы думаете, сколько у нас выпускников хирургической ординатуры выполняют тот перечень, которые они должны делать?

Ну, я думаю, что полный перечень — никто.

Полный перечень — никто, вы правы. Какие-то вещи делают процентов пять. Максимум — десять. Каждый десятый.

Но вы же, профессионалы, молодых ординаторов не пускаете к пациенту! Вы же боитесь, что они навредят?

Отличный вопрос. У меня ординаторы оперируют сами. Я стою на камере, и я контролирую каждое движение. И мы меняемся в процессе операции обязательно. Они делают какие-то этапы, я их учу именно так — этапно делать вмешательства. И у меня сейчас есть ординатор, который уже завершает ординатуру в этом году, он самостоятельно оперирует лапароскопически.

У нас в Российской Федерации принята пассивная система обучения: я оперирую, а ты смотри там из-за плеча или ассистируй.
А нужно… Основная идея, которую я хочу воплотить в жизнь: новый хирургический центр обучения, где обучение было бы активным. То есть ментор, который отвечает за ординатора, должен не просто оперировать и показывать ему какие-то приёмы, а должен стоять на месте ассистента и смотреть, как оперирует ординатор. Но это утопия. Проект, который я затеваю, будет нацелен на ординаторов, которые уже получили диплом. Я объясню, почему это важно. Человек, который имеет диплом, имеет возможность устроиться на работу. Даже, например, на 0,25 ставки. И он мог бы фигурировать в качестве оператора. И в этой ситуации, если ты ставишь человека на место оператора, а сам стоишь в ассистентах, это можно совершенно официально отразить в операционном журнале. В чём проблема сейчас? Почему многие менторы, многие хирурги не ставят и не дают ординаторам оперировать? Если будет какое-то осложнение и кто-то узнает, что оперировал ординатор, это будет юридически очень серьёзный, ну, скажем так, казус.

Безусловно.

В Советском Союзе на это никто не обращал внимания. Сейчас, в современных условиях, засудят хирурга влёт. Не дай Бог, кто-то пойдёт, расскажет — недругов у всех хватает…

Если случилось любое осложнение, которое не связано с техническим выполнением операции, а ни один хирург не застрахован от такой ситуации, и на месте оператора стоял ординатор… Хирурга могут уволить. Хорошего хирурга, который давал активно оперировать ординатору.

Основная идея, которую я хочу воплотить в жизнь: новый хирургический центр обучения, где обучение было бы активным. То есть ментор, который отвечает за ординатора, должен не просто оперировать и показывать ему какие-то приёмы, а должен стоять на месте ассистента и смотреть, как оперирует ординатор.

Поэтому моя программа будет рассчитана на тех людей, которые уже закончили ординатуру и имеют хирургический диплом. Их будут отбирать на конкурсной основе по определённым критериям. Они устраиваются в клинику к ментору на 0,25 ставки, имея официальный «доступ к телу», как мы говорим, к пациенту и официальную возможность фигурировать в операционном журнале как хирург. И ментор должен сам решить, достиг уже этот человек того уровня, чтобы становиться на место хирурга, или нет. И за ошибку будет отвечать хирург-оператор. Понятно, что определённая часть ответственности лежит на менторе, который должен стоять, не допускать этой ошибки, но все же такой расклад должен обеспечить его юридическую безопасность.

Работа ментора потребует дополнительного финансового вознаграждения: хотя бы 150 тысяч рублей дополнительно к его основной зарплате — это должна быть не меньшая сумма, чем 150 тысяч, это очень тяжёлая работа, поверьте мне. И если мы обеспечим ординатору зарплату, помимо его совместительства, ещё дополненную, например, там 70 тысячами рублями, которые будут идти ему каждый месяц и он не должен будет думать о том, как прокормить свою семью или себя, то он будет пропадать в клинике, стараясь как можно больше взять, как можно больше научиться. Если эта программа войдёт в действие, то у нас лет через, может быть, двадцать что-то изменится.

Вопрос о согласии пациента на то, что его будет оперировать не опытный ментор, а совсем молодой врач.

Подождите. Молодой доктор имеет официальный документ, устроен официально в отделении. Он приходит к больному, общается, задаёт вопросы, у него есть навык… Кроме того, он будет происходить конкурс… — помните, я вам говорил?

Да-да, конечно!

Не будем брать людей с недостатком навыка. Там будет много критериев, не пройдя которые, вот этот ординатор просто не попадёт к нам на обучение. И только чёткий конкурсный отбор, не более двух ординаторов на одного ментора, позволит нам выпустить человека. И ординатор будет обязан сделать определённый перечень вмешательств. Если он не выполняет этот перечень, он не получает диплома и ни один ментор не подпишет ему диплом. То есть в этом вся идея: ментор лично отвечает за качество обучения. Если он видит, что по своим каким-то внутренним качествам — раздолбайству, лени и так далее — человек не выполнил этот объём, извините, вы уходите из ординатуры, не получая диплома. Вы понимаете, должна быть мотивация: или ты проходишь ординатуру, или ты её проваливаешь. Всё. Но диплома ты не получишь в этой ситуации. Сейчас — совершенно другая ситуация: сейчас дипломы получают все.

Да, дипломы получают все…

Это профанация сейчас, понимаете?

Я согласна. Но вы представляете, насколько снизится число врачей? Останется процентов двадцать-пятнадцать, если без профанации.

Но мы должны с чего-то начинать. Если ничего не делать, так всё и будет продолжаться. Профанация будет везде, вы понимаете? Я же вам называл срок — двадцать лет?

Да.

Двадцать лет! Не меньше! Только через двадцать лет что-то поменяется, когда мастодонты старые, со старым менталитетом, вымрут, на их место придут люди с новым менталитетом, по-новому обученные — и они будут точно так же обучать. То есть у них, по крайней мере, будет по-другому.

Меня никто активно не учил, понимаете? И, тем не менее, мне хочется что-то поменять в этой системе. У меня много друзей и товарищей, которые, я верю, помогут осуществить этот проект

Андрей, если честно, я не хотела бы скрывать своё восхищение. Я верю, что у вас все получится и буду рукоплескать в первых рядах… Спасибо вам огромное и удачи!

 

Беседу провела: к. м. н. Юлия Мохова.

Войдите или зарегистрируйтесь.

Только зарегистрированные пользователи могут комментировать публикацию.

Обсуждение (1)

user avatar
Плетнева Анастасия, Педиатрия 18:18 17 Май 2018 г

Один Бог знает, что в душе этого человека творится. пусть он скорее поправляется, и я верю в то, что врач может сам себя излечить! если очень захочет и если сам в это поверит! удачи, коллега!

Читайте также