Хранители покровов

Дерматология — та область медицины, где пациенты ждут от врачей практически волшебства, ведь проблемы с кожей, по понятным причинам, могут сделать жизнь невыносимой. О современных трендах в дерматологии и лечении одного из наиболее загадочных кожных заболеваний — псориазе — мы побеседовали с заведующей кафедрой кожных и венерических болезней, директором Клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, доктором медицинских наук, профессором Ольгой Юрьевной Олисовой.

— Во многих медицинских областях сейчас используют сложнейшие диагностические методики, это и хирургия, и многие терапевтические направления. Как обстоит дело с диагностикой в дерматологии?

Чтобы поставить диагноз, хорошему дерматологу, зачастую требуется лишь простой осмотр кожных покровов пациента. Так что диагностика кожных болезней нередко основывается на клинических данных, полученных при осмотре больного. Однако в ряде случаев с целью верификации диагноза необходимо детальное обследование больного, включая проведение биопсии кожи и изучение биоптатов с помощью самых современных методов, в том числе иммуногистохимических и генно-инженерных. То есть наука, действительно, сейчас шагнула далеко вперед.

Хотя, с другой стороны, я всегда повторяю, у дерматолога должна быть цепкая зрительная память, он должен много смотреть больных, много читать научной литературы. Нужно запоминать все, что увидел: пациентов, фотографии в атласах, в крупных руководствах. Кожных болезней насчитывается более 2,5 тысяч. Нашим ординаторам мы всегда на обходах и клинических разборах говорим: «Увидели сегодня интересного пациента, обязательно вечером почитайте об этом заболевании, чтобы лучше запомнить и усвоить».

Но есть очень сложные болезни, когда требуется большой набор подтверждений, включая самые современные методы диагностики. Кожа — зеркало, отражающее состояние внутренних органов, а кожные заболевания требуют комплексного обследования пациента. Мы в этом плане счастливые люди, работая в структуре Сеченовского Университета — лидера в отечественной медицине. Можно обратиться к любому специалисту, провести любое исследование, не только в нашей клинике, а в клиниках другого профиля. В больших городах — в Москве, Санкт-Петербурге, Казани возможности соответствуют самому современному уровню обследования. К сожалению, хуже дело обстоит в отдаленных районах.

— А что насчет уровня терапии?

Здесь тоже наука не стоит на месте, продвигается семимильными шагами. В последние годы все чаще мы говорим о биологических препаратах, о малых молекулах, то есть речь идет о таргетной терапии при псориазе, атопическом дерматите, крапивнице и других заболеваниях. Для большинства заболеваний врачом ставится конечная цель — в процессе лечения достичь чистой или почти чистой кожи. Появилось много и других хороших препаратов, в том числе, для наружной терапии, например, для лечения розацеа и вульгарных угрей. Что касается акне, я бы сказала, что с внедрением в практику системного изотретиноина это заболевание сейчас прекрасно излечивается. Особое место в дерматологии отводится различным методам фототерапии, которые позволяют получать прекрасные результаты при витилиго, псориазе, лимфомах, атопическом дерматите, красном плоском лишае и других болезнях.

— Ранее существовали школы, как различные подходы к решению той или иной медицинской проблемы. Например, питерская школа, московская школа, были школы отдельных институтов, отдельные профессора по-своему учили своих учеников, формируя свою собственную школу. Сейчас это сохранилось?

Сохраняется и в Москве, и в Санкт-Петербурге, сохраняется в других городах, потому что практически в каждом крупном городе с медицинским вузом работали и работают известные дерматологи: и в Саратове, и в Твери, и в Белоруссии, и в Краснодарском крае, и в Сибири. Боюсь кого-то забыть упомянуть. Естественно, очень много было профессуры в Москве и Санкт-Петербурге.

На нашей кафедре, и мы с гордостью об этом говорим, существует школа по пузырным дерматозам, у истоков которой стоял профессор Николай Сергеевич Потекаев, школа по лимфомам, вообще по лимфопролиферативным процессам, школы, которые мы стараемся сохранять. Сохраняем школу по ангиитам, которую когда-то создал предыдущий заведующий кафедрой — профессор Олег Леонидович Иванов. Одним словом, это правильно, когда профессор или академик объединяет вокруг себя молодых ученых, вместе углубленно изучают то или иное заболевание и развивает дальше эти все традиции, естественно на современном уровне. За последние годы на кафедре возникли новые направления, такие как школа по псориазу, витилиго, мастоцитозу, алопеции.

— Очень часто сейчас врачи апеллируют к европейским, американским рекомендациям. Что является предпочтительным в дерматологии? Вы тоже смотрите больше на Запад или всё-таки именно эти школы позволяют нашим дерматологам создавать свои какие-то документы, свои рекомендации?

В России, безусловно, существуют федеральные рекомендации, где разработчиками являются ведущие специалисты в этой области — в дерматовенерологии. Но, конечно же, мы ориентируемся и на западные рекомендации, чаще всего европейские, хотя и американские гайдлайны для нас тоже важны.

Но я бы не стала безоговорочно ссылаться на международные рекомендации. Возможно, в области лабораторной диагностики мы отстаем, но в России существует огромный практический опыт, свой алгоритм ведения больных, в котором основную роль играет клиника. Я доверяю отечественным докторам с их особым мышлением.

— Если позволите, мы сузим тему и перейдем к псориазу. Чему в этой области больше доверяют врачи — тоже нашим рекомендациям или все-таки европейцы продвинулись дальше в этом вопросе?

Мы идем нога в ногу, не отставая вообще ни на йоту. Мы знаем, что такое биологические препараты, и вообще, что такое таргетная терапия, мы проводим клинические исследования, мы лечим больных этими препаратами, поэтому здесь я не могу сказать, что мы отстаем, ни в коем случае. У них свой опыт, у нас свой опыт, иногда это бывают совместные исследования, и потом выходят совместные публикации.

— То есть вы работаете вместе с зарубежными клиниками?

Конечно, мы сотрудничаем с зарубежными клиниками Израиля, Германии, Великобритании.

— Когда я заканчивала I Мед, а это было давно, патогенез псориаза считали малоизученным. Насколько сейчас продвинулась наука, можно ли сказать, что дерматологам уже все ясно?

Нет, сказать, что ясно все, невозможно вообще. Иначе, наверное, мы бы излечили это заболевание. Вы знаете, что существует фонд Рокфеллера. Рокфеллер болел псориазом, и оставил большую сумму денег для того ученого, кто найдет панацею. Так что пока такое лекарство не найдено, но мы приближаемся к его созданию.

Сейчас мы можем сказать, что псориаз это иммунозависимое заболевание, что здесь задействованы Th-1, Th-17 пути и что происходит девиация цитокинового профиля. Если раньше ключевым цитокином считали лишь фактор некроза опухоли-альфа, то в настоящее время мы уже говорим об интерлейкинах 12, 23, 17. То есть механизм очень сложен, но появляются новые мишени для терапии. Безусловно, мы говорим о генетической предрасположенности, о врожденном иммунитете, о триггерных факторах — все это формирует целый комплекс факторов и механизмов, которые в конечном итоге и представляют собой псориаз. Заболевание загадочное, заболевание очень интересное и очень распространенное. Ему много посвящено работ и много статей выходит на эту тему, но я думаю, будет еще очень много исследований впереди.

— Понятно. А если смотреть, например, за последние три года. Были ли какие-то прорывы в отношении этого заболевания?

Ну, в отношении самого механизма псориаза о глобальных открытиях речи, скорее всего не идет, потому что на протяжении последнего десятилетия общие представления о его патогенезе более-менее устоялись. С точки зрения терапевтических разработок, к последним открытиям можно отнести биологическую терапию и малые молекулы. Потому что мы понимаем, что лечение должно быть патогенетически обоснованным — это самое важное, так как, к сожалению, иногда псориаз лечат глюконатом кальция или тиосульфатом натрия, что не совсем правильно, точнее совсем неправильно.

Я не хочу никого критиковать, но мы сейчас находимся на таком этапе, когда должны все обосновывать. Это и есть доказательная медицина. Поэтому создание биологических препаратов: ингибиторов интерлейкина 17, ингибиторов интерлейкина 12, 23, ингибиторов фактора некроза опухоли, действующих на основные патогенетические мишени — это, наверное, можно назвать в какой-то степени прорывом.

— Если провести параллель с онкологией, там тоже много таргетных препаратов, но между собой онкологи признают, что только часть из них является эффективной. Можно ли сказать, что сейчас дерматологи все-таки действительно приблизились к созданию препарата, излечивающего псориаз и фонд Рокфеллера должен будет раскошелиться?

Нет, не могу так сказать. Дело в том, что есть уже исследования, которые показывают, что для контроля псориаза прием этих препаратов должен быть постоянным. То есть сейчас эта терапия получается пожизненной, а если пациент по какой-то причине прекратил принимать препарат, может наступить обострение болезни, а значит, все-таки больные будут вынуждены принимать препараты на постоянной основе, как это делается, скажем, в ревматологии. Ведь именно там начали применять подобные препараты длительно, практически на протяжении всей жизни. На мой взгляд, требуются дальнейшие исследования по отдаленным результатам. Это все-таки мощнейшие иммуносупрессоры, мы не знаем, что может быть спустя 10, 20 лет. То есть, исследовательской работы еще много.

— Что сейчас признано абсолютными провоцирующими факторами? Стресс, неправильное питание, алкоголь?

Очень часто псориаз дебютирует или обостряется после стрессовых ситуаций, но, большое значение имеют инфекции, в частности, стрептококковая. Например, ангины, тонзиллиты могут спровоцировать так называемый каплевидный псориаз. Это, конечно, и вредные привычки, в том числе и злоупотребление алкоголем, жирными продуктами, сладким.

Сейчас очень много мы говорим о коморбидности − наличии сопутствующих болезней, которые имеют один единый генез с псориазом, и которые утяжеляют течение псориаза. Чаще всего это метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет или ожирение.

Определенную роль играют климатические условия. Понятно, что там, где теплее, где географические зоны с повышенной инсоляцией, это заболевание встречается реже, там, где холодно — чаще.

Иногда триггером могут послужить травмы кожных покровов. То есть возможных пусковых моментов очень много, но в любом случае все это происходит на фоне наследственной предрасположенности.

— Если говорить о патогенезе или даже связке патогенез-терапия, что остается самым непонятным сейчас? Можно выделить информационный участок, куда ученым пока совсем не удалось пробиться?

Вы знаете, механизм настолько сложный, определяются какие-то новые точки приложения. Кстати, наверное, именно здесь Запад нас немножко опережает, хотя я могу и ошибаться.
Думаю, что будут открываться новые цитокины, будут открываться какие-то вообще новые механизмы, на уровне генома или эпигенетики. Все-таки псориаз до конца еще нам не известен, несмотря на то, что, казалось бы, мы узнали так много: есть пролиферация и нарушение дифференцировки кератиноцитов, есть девиации цитокинового профиля, есть врожденный иммунитет. Но все-таки, мне кажется, что дальше нас ждет много нового и интересного.

— От чего вы бы хотели предостеречь врачей? Что точно не надо делать?

Существуют определенные алгоритмы ведения пациентов в зависимости от клинической формы, стадии заболевания, степени поражения кожных покровов. Например, при легкой степени псориаза можно ограничиться только наружной терапией. Если это среднетяжелая и тяжелая степень, мы должны переходить к базовой терапии — метотрексату, циклоспорину и неотиганозу, и различным методам фототерапии. Чаще всего, назначение базовой терапии имеет хорошую эффективность и приводит к длительной ремиссии.

Но когда мы наблюдаем развитие резистентности к терапии или очень короткие периоды ремиссии − это как раз те пациенты, которым требуется более современные препараты. Врачи не должны бояться применять в своей практике биологические препараты, что нередко наблюдается в диспансерах. А для этого необходимо посещать конференции, семинары, обучающие школы для врачей, читать современную литературу, то есть постоянно работать над повышением своей квалификации.

К сожалению, иногда приходиться сталкиваться с обратной ситуацией, когда в угоду современным тенденциям назначаются сразу биологические препараты без предыдущей базовой терапии. Этого категорически делать нельзя, существует последовательность, ступенчатость в назначении препаратов.

— В какой же документ смотреть врачам, чтобы лечить правильно?

Скорее всего, я бы сказала, надо смотреть, прежде всего, не в документ, а учитывать собственный опыт, опыт коллег, в том числе и международный. Если про документ, то существуют федеральные клинические рекомендации, которые постоянно обновляются — там все прописано четко. Врачи, которые знают иностранные языки, могут прочитать зарубежные рекомендации. Принципиально мы с иностранными коллегами абсолютно не противоречим друг другу.

И, возможно, я повторяюсь, но необходимо постоянно работать над собой, повышая свой уровень квалификации, посещая конференции, слушая ведущих профессоров России и мира, читать современную российскую и зарубежную литературу, не забывая при этом труды наших учителей, т. е. надо постоянно развиваться.

Спасибо Вам огромное!

Беседу провела: к. м. н. Юлия Мохова.