Многие врачи признают необходимость сообщения «плохих новостей» пациентам одним из самых тяжелых элементов клинической практики [1]. И здесь играет роль не только усилие, которое требуется от специалиста, но и готовность пациента принять эту информацию.
В тематической литературе под «плохими новостями» подразумевают «любую новость, которая радикально и негативно меняет мнение пациента о его или ее будущем» [2].
В обзоре литературы, представленном японскими учеными, были указаны различия в отношении к раскрытию «плохих новостей» в зависимости от демографических факторов. Так, молодые пациенты, женщины и люди с высшим образованием предпочитали знать о своем состоянии как можно больше. Азиаты чаще европейцев просят о присутствии родственников при сообщении неблагоприятной информации и реже хотят обсуждать предполагаемую продолжительность своей жизни. При этом все пациенты выделяют 4 важных фактора в получении «плохих новостей» от врачей: установка (надо бороться или все безнадежно), манера сообщения, какая именно информация сообщена и каков ее объем, наличие эмоциональной поддержки [1].
Многие исследователи указывают на культурные различия между странами Запада и Востока, влияющие на возможность сообщения негативной информации пациенту о его состоянии [3]. Так, для азиатской культуры зачастую европейский подход к раскрытию информации является неприемлемым [4]. В исследовании Ruhnke GW et al. при сравнении подходов к решению о сообщении онкодиагноза пациенту в США и Японии было установлено, что в Японии решение принимают, опираясь преимущественно на мнение родственников и лечащего врача. В США, наоборот, мнение родственников играет второстепенную роль, хотя в обоих случаях во главу угла ставят интересы пациента [5].
В исследовании, проведенном в Иране в 2015 году, было продемонстрировано, что среди пациентов с онкологическими заболеваниями о своем диагнозе знали только 60,3% человек. Однако среди тех, кто не знал точно, чем он болеет, 88% утверждали, что им нужна более подробная и правдивая информация об их заболевании. И 68% жаловались на сильный психологический дискомфорт, связанный с малой осведомленностью. Среди пациентов, информированных о диагнозе, 92,1% подтвердили, что хотели бы его знать. При этом 73,6% пациентов предпочли бы узнать его от лечащего врача [6].
Мнение родственников пациентов с онкозаболеваниями по поводу раскрытия информации может не совпадать с мнением самих пациентов. Так, в исследовании Wang DC было показано, что только 44,1% родственников пациентов поддерживают идею полного раскрытия информации. Остальные считают, что истинный диагноз необходимо скрывать как можно дольше. Они объясняют это тем, что «плохие новости» могут стать слишком тяжелым ударом и вызвать негативные психологические реакции, которые могут усугубить состояние пациента. Условиями для сообщения больному его диагноза, по мнению родственников, являются: необходимость сотрудничества пациента с врачами в период лечения, невозможность сокрытия истинного положения дел и «сильный характер» пациента [7].
За рубежом очень востребованы тренинги для специалистов, на которых учат, как правильно сообщать пациентам «плохие новости». Считается, что отсутствие специальной подготовки может привести к тому, что дискомфорт, который испытывает врач, заставит его дистанцироваться от пациента. При этом во многих работах отмечено, что пациенты остро нуждаются в сочувствии и эмоциональном участии при сообщении им информации о неблагополучном состоянии их здоровья [8].
В Техасском университете США был разработан и протестирован 6-этапный подробный протокол, который позволяет этично сообщать «плохие новости» [9].
Шаг 1. Беседа
Предварительная подготовка к беседе поможет снизить уровень стресса: обдумав возможные сценарии разговора и реакцию пациента, врач правильно настроится на диалог.
Подобные беседы стоит устраивать с глазу на глаз в уединенной обстановке. Если в помещении несколько пациентов, лучше попросить их выйти или отгородиться от них ширмой. К разговору можно привлечь и родственников пациента, друзей — тех близких, которые рядом с ним переживают сложный период. Один или два члена семьи вполне способны поддержать близкого человека. Но если пациент желает сохранить плохие новости в тайне, то не стоит его переубеждать.
Перед началом беседы установите невербальный контакт с пациентом: присядьте рядом с ним, наладьте зрительный контакт. Пациент тоже должен чувствовать себя комфортно и открыто по отношению к вам. Если пациент не будет испытывать дискомфорта, возьмите его за руку — это поможет настроиться на взаимопонимание. Постарайтесь отключить мобильный телефон, изолироваться от всех отвлекающих факторов и полностью сконцентрироваться на разговоре. Если вас могут внезапно куда-то вызвать, или ваше время по какой-то причине ограничено, предупредите об этом пациента.
Шаг 2. Оценка восприятия пациента
Прежде чем начинать беседу и сообщать какую-то информацию, спросите пациента о его восприятии текущей ситуации. Наводящие вопросы могут быть сформулированы в таком виде: «Что вы можете сказать о своей болезни до этого момента?» или «Как вы думаете, почему мы выполнили вам МРТ?». Ответы пациента помогут скорректировать вопросы и ход беседы, попутно заполняя пропуски информации и объясняя то, что он не понимает или не знает. Подобные вопросы помогут выявить и общее отношение пациента к своей болезни.
Шаг 3. Получение приглашения пациента
Не каждый пациент способен объективно оценить информацию, полученную от врача. Более того, не каждый готов и желает получать «плохие новости». Пациент отгораживается от негативных эмоций, бесед и новостей, выстраивая защитный психологический барьер. Подобное отрицание собственного положения, желание избежать негативной информации — повод для врача попытаться предупредить подобные тупиковые ситуации. Пример вопросов: «Как бы вы хотели, чтобы я сообщил вам о результатах исследований?» или «Вы хотели бы получить полную информацию о результатах исследования или кратко обозначить результаты и подробно обсудить план лечения?». Если пациент отказывается от подробностей, возможно, имеет смысл поговорить с его родственниками.
Шаг 4. Сообщение информации
Диалог с пациентом следует начать с предупреждения о том, что предстоящий разговор будет эмоционально сложным для обеих сторон: «К сожалению, у меня для вас плохие новости», «Я сожалею о том, что должен вам сообщить». Помните, что во время разговора следует использовать общедоступную лексику и выражения, которые будут ясны пациенту без медицинского образования. Не стоит сообщать информацию резко, иначе вы рискуете потерять контакт с пациентом: «У вас очень плохой тип рака, и если вы не получите немедленного лечения, то умрете». Избегайте фраз о том, что ничего нельзя сделать, поскольку как минимум вы можете предложить обезболивание и паллиативное лечение.
Периодически необходимо справляться о состоянии пациента и удостовериваться в том, что он действительно все понимает.
Шаг 5. Сочувствие и сострадание
Эмоциональную реакцию собеседника в такой ситуации предугадать сложно. Это могут быть плач, крик, отрицание, смех, гнев, ярость или молчание. В этот момент врач не должен отстраняться от пациента. Смотрите на все реакции его глазами, дайте ему выразить свои эмоции, не перегружайте сразу всем объемом информации, рассказывайте дозированно с паузами.
Например, вы сообщаете, что химиотерапия больше не приносит результатов. После стоит сделать паузу, чтобы пациент осознал это. Вы говорите, что опухоль увеличивается в размерах, тогда пациент начинает плакать. После того как пройдет пик реакции, вы можете выразить свою поддержку. В такой ситуации будет уместным прикосновение к руке пациента, чтобы он не чувствовал себя одиноким. Врач должен показать своим видом, что сочувствует и понимает положение, что ему это тоже важно. Эмпатия в такой ситуации позволяет наладить и укрепить контакт: ведь пациент совершенно точно оценит истинность ваших чувств. Возможно, не в конкретный момент, но позднее.
Однако может случиться и так, что пациент не совладал с эмоциями. Тогда врач должен дополнить ответы сочувствием: «Я хотел бы, чтобы новости были лучше». Когда пациент молчит, уместно сначала задать уточняющие вопросы, чтобы убедиться в состоянии пациента. Иногда эмоции могут быть скрытыми и завуалированными, тогда следует продолжать поддерживать контакт и не дать пациенту изолироваться. Ведь для многих лечащий врач — это первый источник помощи.
Шаг 6. Стратегия и выводы
После известия о плохих новостях следует составить план лечения. Важно поинтересоваться о готовности пациента к этому обсуждению. Рассказывать ему о лечении стоит только тогда, когда он осознает свое положение и принимает ситуацию. Такой шаг сделает вас союзником в глазах пациента — ведь вы уважаете его желание, а значит, вам не все равно.
Часто врачей настигает чувство неловкости и дискомфорта, когда речь заходит о лечении тяжелобольных пациентов, у которых терапия может быть малоэффективна. В таких случаях совместное обсуждение прогноза с пациентами разделяет ответственность за принятие решения.
Авторы протокола обращают внимание на то, что данная методика вместе с практическими занятиями может быть особенно полезна молодым докторам [9].
Существуют и другие протоколы. Один из вариантов сообщения «плохих новостей» предложил в своей статье VandeKieft GK Он сформулировал мнемоническое правило, которое на английском представлено аббревиатурой ABCDE, а в русском варианте трансформируется в РАДОН:
- репетиция: зарезервировать достаточно времени на беседу с пациентом с глазу на глаз, подготовить необходимые медицинские научные данные и эмоционально подготовиться к разговору;
- анализ: определить отношение пациента к «плохим новостям»;
- диалог: определить степень информированности пациента и его понимание ситуации, всю беседу вести в комфортном для пациента ритме, избегать профессионального жаргона, позволить пациенту помолчать и заплакать, ответить на вопросы;
- отношение: оценить реакцию пациента, сопереживать, реагировать на эмоциональные проявления;
- награда: дать пациенту надежду, основанную на реалистичной возможности достигнуть определенных результатов лечения.
Протокол, описанный Buckman R, также включает 5 принципов: обеспечение беседы с глазу на глаз для донесения информации лично пациенту; выяснение, что пациент знает о своем заболевании; рассказ об истинном положении дел; получение обратной связи (убедиться, что пациент все понял и понял верно); совместное планирование лечения (договоренность о лечении) с последующим началом терапии [2].
В свою очередь Fine RL предложил на 1-м этапе обеспечить подходящее место для общения, сообщить пациенту об имеющихся ограничениях по времени, быть готовым сочувствовать пациенту, уважать его культурные и религиозные ценности и заранее поставить перед собой цель беседы. На 2-м этапе — выяснить понимание ситуации пациентом, узнать, хочет ли он прояснить ситуацию, как глубоко он хочет знать о своем состоянии и перспективах. Далее следует описание ситуации, объяснение возможных вариантов, рисков и т. д. На 4-м этапе необходимо дать время на осознание пациентом полученных сведений, проверить, насколько правильно он все понял, повторно разъяснить моменты, оставшиеся непонятными, выявить и уладить возможные разногласия. И последний этап включает оценку психологического состояния пациента после получения «плохих новостей» и в зависимости от нее — завершение беседы [10].
Несмотря на некоторые различия, все изложенные протоколы предполагают подготовку самого врача к каждой беседе, обязательное постоянное получение обратной связи от пациента (что он знает, что хочет знать, как и что понял, как воспринял) и, конечно же, глубокое сопереживание больному. Многие авторы подчеркивают обязательность соответствующих тренингов, которые призваны подготовить врача к сообщению «плохих новостей» и хоть частично облегчить ему задачу.
Автор: Юлия Мохова, к. м. н.
Список литературы:
- Fujimori M, Uchitomi Y. Preferences of cancer patients regarding communication of bad news: a systematic literature review. Jpn J Clin Oncol. 2009 Apr;39(4): 201–16.
- Buckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? Br Med J (Clin Res Ed). 1984 May 26; 288(6430): 1597–9.
- Shahidi J. Not telling the truth: circumstances leading to concealment of diagnosis and prognosis from cancer patients. Eur J Cancer Care (Engl). 2010 Sep;19(5): 589–93.
- Gongal R, Vaidya P, Jha R, Rajbhandary O. Informing patients about cancer in Nepal: what do people prefer? Palliat Med. 2006 Jun;20(4): 471–6.
- Ruhnke GW, Wilson SR, Akamatsu T. Et al. Ethical decision making and patient autonomy: a comparison of physicians and patients in Japan and the United States. Chest. 2000 Oct;118(4): 1172–8.
- Samimi Ardestani SM, Faridhosseini F, Shirkhani F. et ak., 2015. Do Cancer Patients Prefer to Know the Diagnosis? A Descriptive Study Among Iranian Patients. Iran J Psychiatry Behav Sci. 2015; 9(4): e1792.
- Wang DC, Peng X, Guo CB, Su YJ. When clinicians telling the truth is de facto discouraged, what is the family’s attitude towards disclosing to a relative their cancer diagnosis? Support Care Cancer. 2013 Apr;21(4): 1089–95.
- VandeKieft GK. Breaking bad news. Am Fam Physician. 2001 Dec 15;64(12): 1975–8.
- Baile WF, Buckman R, Lenzi R. Et al. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer/ Oncologist. 2000;5(4): 302–11.
- Fine RL. Personal choices-communication among physicians and patients when confronting critical illness. Tex Med. 1991;87(9): 76–82.
