Наш собеседник Николай Грачёв — к. м. н., врач-онколог, заведующий отделением онкологии и детской хирургии. Руководитель отдела опухолей головы и шеи и реконструктивно-пластической хирургии, отдела хирургии и анестезиологии ФГБУ «ННПЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (Москва). Стаж работы — более 10 лет.
— Как долго вы работаете с детьми? Что подтолкнуло вас выбрать такую сложную работу?
К этой работе меня привела совершенная случайность. Я закончил лечебный факультет и искренне думал, что буду лечить взрослых. Я не попал в ординатуру по онкологии, это правда, но попал в ординатуру по ЛОР-болезням. Единственное направление смешанного профиля в городе Москва — это ЛОР-клиника МОНИКИ. Ее тогда возглавлял удивительный человек, реконструктивный хирург, профессор Владимир Георгиевич Зенгер. Благодаря его «приговору» я начал работать с детьми и стал врачом-ординатором детского ЛОР-отделения. С тех самых пор я, можно сказать, только с детьми и работаю. Хотя 2 года я потом проучился в ординатуре по онкологии во взрослом отделении у Игоря Владимировича Решетова, но даже тогда совмещал в детстве.
— А есть ли среди ваших коллег те, которые изначально целенаправленно хотели спасать именно тяжелобольных детей?
Да, в основном это путь всех педиатрических терапевтов. А для детской хирургии надо иметь определенный ментальный склад, чтобы думать о том, что ты делаешь, с хорошей точки зрения, не зацикливаться на том, что перед тобой маленький ребенок. Ведь страх может парализовать все.
Часто самые интересные и сложные операции в педиатрии делают взрослые хирурги, потому что у них больше школы, больше техники — это абсолютный факт. Мы понимаем, что 70–80% детских заболеваний лечатся терапевтически, и это хорошо.
В детской хирургии 90% патологий достаточно простые: грыжи, аппендициты, аденоиды, миндалины, а вот процент тяжелой патологии, требующей серьезного вмешательства, совершенно незначителен. Поэтому тех хирургов, которые работают со сложными случаями, в детской практике намного меньше, чем во взрослой. И именно опыт работы со взрослыми позволяет быть хирургически более раскрепощенными в детской хирургии. Это очень правильный и ценный опыт, особенно в детской онкохирургии.
— Работа с тяжелобольными детьми — это стресс и эмоции, зачастую негативные. Что вас поддерживает и заставляет не терять радость к жизни?
На самом деле, работа с детьми — это прекрасно. Да, это сложно, ответственно, совершенно другая ответственность по предоперационному и послеоперационному ведению, подготовке, но результат, который мы видим, перекрывает все. Они совершенно иначе выздоравливают, особенно наши дети с новообразованиями головы и шеи. Ни с чем не сравнить, когда после операции они начинают говорить, когда им удается сделать правильный прикус, когда они начинают глотать, когда начинают играть… А сколько детских писем у меня в кабинете — взрослые врачи могут только позавидовать!
— Николай Сергеевич, вы видите перед собой все же ребенка или как профессионал только пациента? Появляется ли что-нибудь трепетно-ласковое в общении?
Я стараюсь категорически этого избегать. У меня есть одна коллега-доктор, которая при виде ребенка начинала плакать, зачастую и мама ребенка с ней, в результате мы не могли в течение часа завершить опрос больного.
Безусловно, есть совершенно драматичные моменты — когда мы не можем помочь. Они вызывают сильнейшие душевные переживания, но все это внутри. И есть потребность что-то сделать для пациента, и я стараюсь не разбавлять ее излишними эмоциями.
Важно быть политически корректным, вежливым обязательно, уважать интерес мамы, понимать, что она реально страдает. Но устраивать психотерапевтический клуб хирург не должен, для этого есть специальные службы.
У нас очень хорошая больница, есть свои психологи, целое отделение, специализирующееся на разных вещах. Они беседуют с родителями, беседуют с детьми. В нашей клинике мы отталкиваемся от педиатрии: ведущую роль здесь занимает педиатр, он — базовая специальность, а хирург — его помощник на этапе вмешательства. Все моменты предусмотрены: реабилитация первой, второй, третьей линии, психологическая поддержка, нутритивная поддержка — все это есть. Но каждый должен заниматься своим делом и делать это хорошо. Мы занимаемся своим.
— И все же, возникает ли душевная привязанность к маленьким пациентам, особенно к тем, кто находится на лечении долго?
Конечно. Есть даже такие пациенты, которых мы можем считать своими детьми. И, как правило, чем тяжелее случай, тем скорее возникает это ощущение. Я лечил одну замечательную девочку, сейчас она уже поступила на первый курс института. В подростковом возрасте у нее обнаружили опухоль околоушной слюнной железы с метастазами. Соматические хирурги долго говорили, что эта «шишка» — лимфаденит, поэтому у опухоли было достаточно времени для роста. Пришлось делать пластику лицевого нерва, а для девушки в подростковом периоде это трагедия. Причем тогда мы делали одну из первых таких пластик, и все прижилось. И вот сейчас она прислала фотографию: улыбающаяся, влюбленная в кого-то, без шрамов. И это счастье.
Есть и другие примеры. Девочка, которой изначально плохо прооперировали щитовидную железу, остались метастазы, два возвратных нерва поранили, развился стеноз. Девочка из многодетной семьи, папа заботился о всех, как мог. Пока лечили ее, у папы выявили рак пищевода, и он умер. Мы всячески поддерживали ребенка, собирали деньги на билеты, я водил ее гулять по Москве. Ну, а как иначе? Конечно, когда мы ее деканюлировали, было ощущение, что это — мой ребенок. И таких случаев много.
— Если возникают негативные эмоции, как вам удается оградить себя от этого? В чем секрет?
Нет необходимости так делать. Без грусти нет радости, зачем себя ограждать? Мне кажется, что необходимо чувствовать. Я верю, что все, что происходит — должно происходить. То есть у меня нет потребности прибегать к специальным аутотренингам, к психотерапии. Я абсолютный фаталист в этом смысле, но фаталист действующий.
Просто мне кажется, что, если природа создала жизнь, создала смерть, создала страдания, боль и выздоровление, значит, человек все это должен испытывать.
— С кем вы чаще общаетесь: с родителями или детьми?
Мы чаще общаемся с родителями, хотя не скрою: с детьми общаться намного радостней.
— Есть ли какие-то правила коммуникации с родителями?
Разумеется, я и всех своих врачей заставляю им следовать. Нельзя переходить грань профессионализма. Ни в коем случае не идти на панибратство, устраивать объятия и переходить на «ты», как любят представители некоторых народов. Это продиктовано не желанием оскорбить или принизить человека, а тем, что мы не имеем права так друг к другу обращаться, мы не родственники.
Общение должно происходить с пониманием того, что мы находимся в академическом учреждении, плановой больнице, где надо уважительно относиться к людям, тем самым заставляя их уважительно относиться к себе. Никаких панибратств, дружб и подавно каких-то услуг (как это было в СССР — помыть полы или еще как-то помочь) — такого нет вообще.
Категорически всем запрещено устраивать совместные приемы пищи. Дружественные отношения, если и появляются, то уже после выписки, потому что все должно быть в рамках работы. Это не жесткость и не перегиб — это уважение свободы другого человека.
— А это позволяет избежать инцидентов с пациентами, когда они позволяют избыточную агрессию и в целом бурно выражают негативные эмоции? Та строгая атмосфера, которую вы здесь создаете, это как-то помогает сдержать таких пациентов?
Такие пациенты — это беда. За ребенка родители готовы что? Убить! То есть если все хорошо, то так и должно быть, а если плохо — то ты становишься врачом-убийцей.
На эту тему необходимо проводить с родителями пациентов разъяснительную работу. У них должно быть понимание, что есть тяжелые болезни, что не всегда мы можем помочь. Были случаи, когда ломились в кабинет, угрожали, ругались. Все это было и есть. Самое тяжелое — это не лечить пациента, а писать документы про то, как ты лечишь, и общаться с непонимающим пациентом или его родственниками. Поэтому зовем на помощь администрацию и психологов.
У нас очень корректное руководство в этом плане: на сложный консилиум к нам приходит замдиректора по лечебной и научной работе, главный врач, заведующий отделением химиотерапии. Все записываем на диктофон, сохраняем.
Также официально записываем беседы с пациентами и их родственниками, когда речь идет о тяжести заболевания, прогнозе и объеме предстоящей операции. Мы, к сожалению, вынуждены защищаться от родителей, хотя дети тут вообще ни в чем не виноваты.
— Какие-то правила коммуникации с детьми есть? Что говорить ребенку нельзя?
Я считаю всех детей взрослыми. Во-первых, надо оценить эмоциональный фон ребенка. Во-вторых, у него есть родители, которые несут за него юридическую ответственность. Естественно, информируем детей не про все ситуации. Если мы и вынуждены что-то говорить, то не детям младшего возраста, а подросткам. И говорим это на консилиуме. Роль консилиума в детской онкологии еще ценнее, чем во взрослой.
— Есть ли у вас совет или собственное открытие, как реабилитироваться после тяжелой эмоциональной перегрузки? Как достичь душевного баланса?
Не хочется говорить банальностей, конечно… Некоторые советуют заняться спортом, мыслить позитивно, найти хобби. По-моему, это не всегда уместно. Если мы так легко достигали бы баланса — счастья, благополучия — все были бы счастливыми, богатыми и здоровыми. Но посмотрите вокруг: это не так. Советов поэтому здесь нет, каждый борется, как может. Но я считаю, что сдаваться никогда не надо!
Беседу провели: Юлия Богданова и к. м. н. Юлия Мохова.
