Наш собеседник Кристина Викторовна Вабалайте — врач-онколог, хирург-маммолог, пластический хирург, к. м. н., доцент кафедры Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета. Стаж работы — более 10 лет.
— Кристина Викторовна, как часто вы вынуждены сообщать пациентам «плохие новости», например, о том, что у них тяжелое онкологическое заболевание или лечение неэффективно?
Бывают разные ситуации. Иногда за день приходится сообщать плохие новости несколько раз, иногда раз в неделю или две. Я в основном работаю в Центре эндокринной хирургии и онкологии, где самые частые пациенты — люди, страдающие раком щитовидной железы. Большая часть этих злокачественных опухолей имеет хороший прогноз и поддается лечению. Поэтому, даже когда сообщаем о раке, говорим о долгой и счастливой жизни. Конечно, кроме случаев одной злокачественной опухоли — анапластическом раке щитовидной железы, против которой весь мир бессилен. Пока боремся и изучаем болезнь.
— Когда впервые вам пришлось сообщить пациенту «плохие новости», на какой год работы?
Я думаю, что впервые сообщить плохую новость мне пришлось на второй год самостоятельной работы. Был непростой разговор, нужна была подготовка, чтобы поговорить с пациентом.
— Как вы перенесли эту ситуацию? Что вы чувствовали?
Было очень непросто, в голове постоянно появлялись вопросы: «Как можно помочь? Почему такая развитая медицина XXI века и наша команда бессильны?». Старалась больше узнать, прочитать, на что в дальнейшем можно надеяться. Конечно, помогает поддержка коллег, учителей, наставников.
Мой учитель — профессор Анатолий Филиппович Романчишен — говорит, что «умирать с пациентами не нужно». В том смысле, что мы должны сочувствовать, но не должны чувствовать то же самое.
— Что это был за пациент?
Это была женщина примерно 75 лет со злокачественной опухолью. Мы провели ей облегчающую жизнь паллиативную операцию. В тот момент я советовалась в основном со своими коллегами и, конечно, готовилась к основной беседе с пациенткой, предварительно уточняя, что бы она хотела узнать о своей болезни.
— Какие-то книги или другие источники были доступны? Или помогло то, что посоветовали коллеги?
Примерно 10 лет назад, к сожалению, не было никакой литературы о том, как сообщать и что делать. Раньше, лет 15 назад, существовала тактика не говорить о злокачественной опухоли пациентам, но говорить об этом родственникам. Даже в историях болезни 15-летней давности можно было увидеть диагноз «злокачественная аденома», то есть все скрывалось. И как раз 10 лет назад ситуация изменилась: пациенту уже старались рассказать всю информацию о его болезни. Рассказывали даже в том случае, когда пациенту не нужно было знать так много.
— Учили ли вас паллиативной помощи? Проходили ли вы специальные курсы или тренинги?
Нет, к сожалению, этому не учили ни в институте, ни в ординатуре, только дали общее понятие паллиативной медицины, облегчающей симптомы. А как — узнаешь в процессе работы, то есть путем проб и ошибок.
— Есть ли у вас собственные алгоритмы сообщения плохих новостей пациентам?
Естественно, общего алгоритма для всех пациентов не существует. Каждый пациент уникален и требует индивидуального подхода. Кто-то хочет получить сразу всю информацию, кто-то способен воспринимать ее маленькими частями. Одни хотят рассказать близким все детали, другие просят ничего не сообщать. Но я, конечно, вначале обычно уточняю, что пациент хочет узнать о своей болезни. Возможно, не нужно сразу сообщать ему всю информацию: о прогнозах, статистических данных и т. д.
Стараюсь к каждому найти, если так можно выразиться, «секретный ключ», чтобы пациент не испугался, не замкнулся и был настроен на лечение. Потому что прогноз не должен отнимать надежд и создавать ложных иллюзий, особенно если он не самый лучший.
— Из американских фильмов мы знаем, что их врачи сообщают пациентам крайний срок: осталось 2 недели или 3 месяца. А в России называют крайний срок?
Мы этого стараемся не делать. Однако есть коллеги, которые сообщают крайний срок и в достаточно жестких формулировках. Конечно, это недопустимо. Известно, что пациент с очень запущенной опухолью может прожить дольше, чем ему отводит медицина, и это станет для него победой. Мы не можем ставить сроки: кому-то неделю, кому-то месяц, а кому-то — 5 лет. В моей практике есть такой пример: мы думали, что пациентка умрет в течение месяца, но говорили, чтобы ее приободрить, «придете к нам через полгода на контрольный осмотр». И она приходила через полгода, год и два. То есть истинные сроки знать никому не дано.
— По каким признакам можно подобрать «секретный ключ» к пациенту?
Вначале смотрим на поведение пациента, общение с родственниками, которые его навещают. Разговор начинаем наедине, чтобы не было других пациентов и родственников, но сразу спрашиваем, хочет ли пациент пригласить кого-то для участия в беседе или предпочитает продолжить общение с глазу на глаз. Если пациент замкнут, стараюсь как-то его расслабить, спросить про общее самочувствие, про детей, про планы и в зависимости от ответов начинаю преподносить новости. Хотя есть такие пациенты, которые стоически воспринимают информацию и готовы к разговору, хотят дальше работать с болезнью.
— Получается, цель сообщения «плохих новостей» в идеале — это выработка общей дальнейшей стратегии?
Да, это так. Ведь 50% ответственности лежит на пациенте, а другие 50% на враче. Мы должны вместе, иногда привлекая родственников, иногда просто один на один с пациентом обсуждать дальнейшую стратегию.
Ни в коем случае нельзя говорить, что мы теперь «вам больше не поможем, и идите домой тихо умирать». Нет! Нельзя оставлять человека один на один с такой нелегкой ситуацией.
— Как часто приходится действовать через родственников?
Мы начинаем разговор с пациентом, а дальше он решает, нужно ли сообщать информацию близким. Иногда пациент останавливает нас и просит вначале все рассказать родственниками. И я придерживаюсь этого правила. Например, у нас лечатся пациенты из разных регионов, есть и южане, у которых семейственность на первом месте. Иногда то, как именно будут преподнесены «плохие новости», решается на семейном совете. Возможно, это не совсем правильно. Но мы всегда спрашиваем у пациентов, можно ли сказать его родственникам. В стационарах все пациенты документально фиксируют список тех, кому можно рассказать о своей болезни.
— Кто после сообщения «плохих новостей» оказывает поддержку пациенту? Это возложено на врача или психолога? Есть ли при лечебных учреждениях штатные психологи/психотерапевты?
Эта ситуация не отработана в стационарах, и чаще всего поддержка ложится на лечащего доктора. Когда ты сообщаешь информацию, ты стараешься поддержать пациента. В тех стационарах, где много пациентов, врач может сделать не все. Хорошо, если рядом с пациентом будет близкий, который поддержит и успокоит. Но это, к сожалению, не всегда так. Психологов нет, хотя это великолепная идея. Они могли бы работать с такими пациентами, ведь это очень сложно.
— Приведите, пожалуйста, примеры случаев, которые вы считаете успешным и неуспешным.
Начну, наверное, с отрицательного примера, чтобы потом перейти на положительные эмоции. К вопросу о поддержке родственниками. В нашем отделении был мужчина, у которого выявилась неоперабельная опухоль и которому нельзя было проводить химиотерапию. Пациенту эту новость донесли, он поделился с супругой в палате. Она, к сожалению, не восприняла эти проблемы и даже начала упрекать его: «Зачем ты мне это говоришь? Ты же знаешь, что у нас сейчас особо нет денег. Что я буду делать?». После этого мужчина выбросился из окна 4 этажа.
Хороших историй, тем не менее, много. Мы оперируем маленьких детишек на базе педиатрического университета. Самому младшему ребеночку, которого прооперировали, 4 года. С моей точки зрения, детки — самая благодарная в плане выздоровления и понимания категория пациентов. Два года назад мы прооперировали пятилетнего мальчика, у которого опухоль уже прорастала окружающие структуры. Пришлось резецировать возвратный гортанный нерв, который отвечает за голос. У мальчика нашли метастазы в легких. Но благодаря коллективной работе, вере мамы и мальчика, он остался жив. У него сейчас ремиссия заболевания, метастазы полностью удалены, голос остался. Качество жизни семьи осталось прежним. В этом году мальчик окончил первый класс и принес нам свой подарочек — машинку, которую сделал сам.
— Необходимость тренингов по сообщению «плохих новостей» для молодых врачей, как мы поняли из нашей беседы, все же существует. Какие проблемы могут возникнуть у молодого специалиста, который оказался неподготовлен? Может ли это негативно повлиять на его профессиональную деятельность?
Все молодые специалисты, начинающие врачи действуют по букве закона. А в законе написано, что пациент должен знать все. Пациент не всегда готов принять тяжелую информацию, причем с тяжелыми словами «вам осталось жить две недели, и мы ничего не можем сделать». Как правило, такой молодой доктор сказал все и думает, что он молодец. Он закрывает дверь, но что дальше происходит с пациентом остается неизвестным. В начале работы лучше смотреть, как более опытные коллеги общаются с пациентами и преподносят информацию. Тогда можно научиться делать это быстро и наименее болезненно.
— Какая длительность и форма обучения предпочтительна: достаточно лекции на пару часов или нужно несколько практических занятий с имитацией ситуации и разбором соответствующих кейсов?
Я думаю, что нужна комбинированная система. Конечно, необходимы теоретические основы: доктор может увидеть или понять что-то новое в рамках лекции, но нужны и мастер-классы, разборы практических ситуаций и включение докторов в эту беседу. Может, это будет онлайн-беседа в интернете, ведь не всегда есть возможность собрать аудиторию в каком-то зале. Особенно это касается людей, которые живут в отдаленных регионах.
— Что вы можете посоветовать тем, кто только пришел в ординатуру или только приступил к самостоятельной работе?
Сейчас очень много литературы и видеолекций, но на русском языке информации недостаточно. Нужно читать зарубежные источники, посещать конференции, обязательно узнавать и учиться у старших коллег. Ведь мы можем очень профессионально сделать операцию, но всего одним словом перечеркнуть жизнь больного в сложной ситуации. Главное — не нужно бояться заводить разговор с пациентом, даже если он кажется тяжелым. Нужно грамотно сообщать и хорошие новости, и плохие.
Беседу провели: Юлия Богданова и к. м. н. Юлия Мохова.
