Уважаемый доктор! Мы знаем, как сложно порой определить диагноз и подобрать подходящую терапию.

Сегодня предлагаем рассмотреть клинический случай пациента с НПВП-гастропатией и обсудить варианты решения проблемы.

Зая! Нам надо поговорить. Только не психуй сразу, прошу.
Привет! Мы на пикник в выходные, ты с нами?
Сынок, ждем тебя с папой в гости в пятницу, как и договорились! Сильва передает привет твоей Альме! Целую.
Коллеги, приветствую! Решил напомнить вам о том, что сдвижение сроков сдачи проектов негативно скажется на репутации всей команды, а потому СОВЕРШЕННО НЕДОПУСТИМО!
Бро, я тут внезапно путевки своим решил взять на осень, одолжишь немного?
Пациент, 28 лет
Поступил с жалобами на:
  • однократную необильную рвоту кровью
  • боли и чувство распирания в верхней части живота
  • изжогу
  • отрыжку кислым и горьким
  • тошноту
  • общую слабость
  • вздутие живота
  • неустойчивый стул с чередованием запоров и диареи
Анамнез заболевания

Прошлое

  • Институт (с ~20 лет): периодически на­блюдались ноющие боли в эпигастрии, тошнота и ощущения вздутия живота, усиливающиеся после при­ема пищи, тянущие боли в области правого подреберья. Ночных болей никогда не было, голодные боли возникали не часто.
  • Обостре­ния отмечались почти ежегодно, с периодичностью 2-3 раза в год. Провоцирующими факторами обострения, как правило, являлись нарушения диеты, а также психо-эмоциональные перегрузки (сдача экзаменов).
  • Обострения заканчивались самостоятельно через 2-3 недели после соблюдения диеты, приема спазмолитиков и антацидов.
Анамнез заболевания

Настоящее

  • За 3 недели до поступления в стационар переболел ОРВИ, больничный лист не брал по причине запланированных ранее командировок.
  • Самостоятельно принимал антибактериальные и противовирусные средства, а также жаропонижающие парацетамол-содержащие препараты в растворимой форме как горячее питье до 6 раз в день в течение недели.
  • В день госпитализации через 2-3 часа после обеда (ел острую, горячую пищу, пил вино) внезапно появились тошнота и рвота сначала желудочным содержимым, а затем небольшим количеством алой крови.
Анамнез заболевания
  • Обследования и терапия в прошлом ЭГДС (ранее): неоднократно выявлялись признаки хронического гастрита.
  • Тест на инфекцию Helicobacter pylori неоднократно был положительным (по данным быстрого теста в биоптатах).
  • Дважды назначались курсы антихеликобактерной терапии: 5 лет назад – стандартная тройная терапия, 3 года назад – классическая квадротерапия.
  • Однако продолжительность назначенных курсов пациент не соблюдал и самостоятельно прекращал лечение, как правило на 4-5-й день терапии по причине появления диареи на фоне приема антибиотиков.
  • Пробиотические препараты никогда не принимал.
  • В анамнезе длительный бесконтрольный прием НПВП по поводу болевого синдрома, связанного со спортивной травмой коленного сустава.
  • 1
  • 2
  • 3
Анамнез жизни
  • Рос и развивался нормально.
  • Образование высшее. Занимался спортом (футбол).
  • Работает менеджером в строительной компании. Рабочий день ненормированный, частые командировки со сменой часовых поясов. Также отмечает частые стрессы на работе и дома (платит ипотеку).
  • Питание нерегулярное, диету не соблюдает. Периодически 2-3 раза в неделю употребляет алкоголь небольшими порциями (как говорит сам «по работе»).
  • Женат, 2-е маленьких детей (3 и 5 лет). Жена временно не работает – ухаживает за детьми. У жены в анамнезе язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori.
Объективно
  • Общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, вес 80 кг.
  • Кожные покровы немного бледные.
  • Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.
  • Тоны сердца звучные ритмичные, пульс — 80 в минуту. АД — 120/80 мм рт. ст.
  • Живот при пальпации мягкий, немного вздут за счет газов, умерен­но болезненный в пилородуоденальной области.
  • Печень пальпируется по краю реберной дуги, край ровный закругленный, при пальпации чувствительный. Селезенка не пальпируется.
  • Стул – неустойчивый с чередованием запоров и диареи.
  • Диурез без особенностей.
  • Анамнез заболевания
  • Анамнез жизни
  • Объективно
Ну что, коллега, как анализы нашего пациента?
Все готово!
  • Кровь
  • Моча
  • ЭГДС
  • УЗИ
Данные лабораторных методов исследования
Биохимический анализ крови
общий белок 78 г/л
билирубин общий 18 мкмоль/л
общий холестерин 5,5 ммоль/л
АСТ 60 ЕД/л
АЛТ 57 ЕД/л
ГГТ 80 ЕД/л
ЩФ 205 ЕД/л
амилаза крови 50 ЕД/л
креатинин 110 ммоль/л
мочевина 6,5 ммоль/л
глюкоза 5,9 ммоль/л
железо 10 мкмоль/л
В общем анализе крови
эритроциты 3,6х1012/л
гемоглобин 120 г/л
ЦП 0,8
гематокрит 47%
лейкоциты 4,6х109/л
тромбоциты 180х109/л
СОЭ 20 мм/ч
ретикулоциты 2%
Данные лабораторных методов исследования
Общий анализ мочи:
цвет соломенно-желтый, прозрачная
плотность 1,020 г/л
эритроциты единичные в поле зрения
цилиндры отсутствуют
бактериурии нет
Данные лабораторных методов исследования
При экстренной ЭГДС:
  • слизистая пищевода не изменена.
  • Желу­док содержит небольшое количество жидкости с примесью крови. Складки слизистой несколько утолщены, извиты, слизистая гиперемирована.
  • По передней стенке тела желудка множественные мелкие, местами сливающиеся, свежие эрозии.
Данные лабораторных методов исследования
УЗИ органов брюшной полости
  • Печень нормальных размеров, контуры ровные. Ткань печени гиперэхогенна, структура однородна, сосудистый рисунок печени сохранен.
  • Желчный пузырь сокращен не полностью, содержимое негомогенное, с включением микролитов. Отмечается S-образная деформация желчного пузыря. УЗ-признаки билиарного сладжа. Холедох не расширен.
  • Поджелудочная железа нормальных размеров, эхогенность обычная, структура диффузно-неоднородная. Вирсунгов проток не расширен.
  • Селезенка не увеличена, селезеночная вена не расширена.
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ-признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря. УЗ-признаки билиарного сладжа.
Ну, вроде мне лучше!
Погуглю-ка, что со мной, может, чем помогу врачу!
Синдромы обнаруживаемые у пациента и их патогенез
  • Желудочно-кишечное кровотечение
  • Синдром желудочной диспепсии
  • Синдром билиарной боли
  • Синдром дуоденальной гипертензии
  • Синдром кишечной диспепсии
  • Синдром цитолиза
Вот такой клинический диагноз у нашего пациента
Выберите все подходящие диагнозы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Функциональная диспепсия
Хронический холецистит
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Синдром раздраженного кишечника
Хронический гастрит, обострение. Желудочно-кишечное кровотечение
НПВП-гастропатия
Дискинезия желчевыводящих путей. Билиарный сладж. Билиарный рефлюкс
Антибиотико-ассоциированный дисбиоз кишечника
Токсический гепатит смешанного генеза (лекарственного и алкогольного)
Железодефицитная анемия легкой степени
Перетяните подходящие
диагнозы на правую часть доски
Коллеги, он там ГУГЛИТ! Кошмар!
Настало время постановки дифференциального и клинического диагнозов.
У кого какие идеи?
Ох, сколько лекарств мне назначили.
Пантопразол (омепразол, эзомепразол) 80 мг/сут в/в капельно в течение 3-х суток с последующим переходом на пероральный прием рабепразола (Рабиет®) по 20 мг/сут.
Дротаверин 40 мг в/м 2 раза в день с последующим переходом на тримебутин (Необутин®) по 300 мг 2 раза в день до 4-х недель.
Рабепразол (Рабиет®)
20 мг 2 раза в день – 14 дней
Кларитромицин
500 мг 2 раза в сутки – 14 дней
Амоксициллин
1000 мг 2 раза в сутки – 14 дней
Висмута трикалия дицитрат (Новобисмол®)
240 мг 2 раза в сутки – 14 дней
Синбиотики (Максилак®)
1 капсула 1 раз в день – 4 недели

Пациент, нужно провести ваше дообследование!

У меня тут в планшете написано, что именно необходимо сделать.

Пациент, по результатам дополнительных обследований мы скорректировали терапию. У вас теперь новые лекарства!
Лечение ДЖВП: место спазмолитиков
  • В основе клинических проявлений при дискинезии лежит появление «функциональной обструкции» оттока желчи / панкреатического секрета, в качестве медикаментозной терапии первого ряда обоснованно применением препаратов спазмолитического действия.
  • При дискинезии ЖП основной мишенью действия спазмолитиков служит сфинктер пузырного протока, при дискинезии СО — сам сфинктер.
  • Во избежание нежелательных эффектов следует отдавать предпочтение спазмолитикам с максимальной селективностью действия на ЖКТ и желчные пути.

Тримебутин (Необутин®) обладает комбинированным (спазмолитическим, прокинетическим и обезболивающим) действием за счет влияния на опиоидные рецепторы ЖКТ и широко применяется в лечении функциональных заболеваний органов пищеварения.

Необутин Ретард® применяют по 300 мг 2 раза в день в течение месяца

ИЛИ

Необутин® применяют по 200 мг 3 раза в день в течение месяца

Клиническая эффективность 4-х компонентной антихеликобактерной терапии

С учетом 2-х неуспешных попыток эрадикации в анамнезе, с целью исключения риска наличия антибиотикорезистентности у Helicobacter pylori, целесообразно назначить уже квадротерапию, так как ее эффективность определяется еще и включением в состав лечения препаратов висмута трикалия дицитрата (ВТД).

ВТД является важным компонентом клинических схем антихеликобактерной терапии либо в составе традиционной квадротерапии, либо в качестве дополнительного компонента тройной терапии первой линии, что дает прирост эффективности эрадикации на 15–20%.

В первую очередь, это обусловлено способностью ВТД преодолевать резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам (особенно к кларитромицину), а не собственной бактерицидной активностью препарата висмута.

NB! Антисептики не требуются, т.к. назначенная антихеликобактерная терапия уже содержит комбинацию 2-х антибиотиков, что более, чем достаточно для лечения СИБР. А включение синбиотика Максилак® в схему лечения, решит проблему антибиотико-ассоциированного дисбиоза толстого кишечника. Пробиотики увеличивают приверженность к терапии, снижая частоту нежелательных явлений.

Максилак®

Показания: Рекомендуется в качестве источника пробиотических микроорганизмов для восполнения бактериальной флоры пищеварительного тракта и сохранения ее нормального состава.

Особенно рекомендован:
  • Во время и/или после приема препаратов (в том числе антибиотиков), которые могут вызвать изменения качественного и/или количественного состава микрофлоры ЖКТ.
  • В качестве комплексной коррекции состояний, требующих эрадикации Helicobacter pylori.
  • При проявлениях кишечных инфекций и пищевых отравлений.
  • При функциональных расстройствах кишечника: диарее, нарушении пищеварения, запоре, метеоризме (вздутии живота), тошноте, отрыжке, рвоте, боли и дискомфорте в животе и пр.
  • При проявлениях, связанных с пищевой аллергией, дерматитами.
  • В период сезонных всплесков инфекционных заболеваний для поддержки иммунитета.
Пробиотические штаммы лакто- и бифидобактерий способствуют дополнительной защите при стрессах, смене климата, места пребывания, рациона и режима питания, в том числе во время путешествий, диеты.

Дозировка: Взрослым и детям старше 3-х лет по 1 капсуле 1 раз в день во время еды (предпочтительно вечером).

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость компонентов продукта.

Нежелательные явления: Сведения о возможных негативных последствиях приема биологически активной добавки отсутствуют.

Форма выпуска: по 10 капсул.

Обещаю выполнять!
Хмммм.... Что же выбрать? Коллега, помогите!
Что ж, уважаемый пациент, сейчас распишем вам рекомендации.
    Выберите верные тактики ведения
  • После отмены антибиотиков и препарата висмута продолжить прием рабепразола (Рабиет®) 20 мг однократно в сутки, а также добавить к терапии ребамипид (Гастростат®) по 100 мг 3 раза в день в течение 8-ми недель.
  • Продолжить прием синбиотика Максилак® по 1 капсуле 1 раз в день до 4-х недель.
  • Добавить к терапии тримебутин (Необутин® Ретард по 300 мг 2 раза в день).
  • С симптоматической целью для купирования изжоги и отрыжки назначить прием антацидов через 1-1,5 часа после еды.
  • Назначить препараты урсодезоксихолевой кислоты из расчета 10 мг/кг веса тела пациента (Урдокса®) – по 250 мг (1 капс) 3 раза в день в течение 3-х месяцев с последующим контролем ферментов печени (через 1 и 3 месяца) и УЗ-картины печени – регресс сладжа (не ранее, чем через 3 месяца).
  • Рекомендовать изменение образа жизни и диету. Назначить метформин 500 мг 2-3 раза в сутки после или во время приема пищи. Контроль глюкозы крови и гликированного гемоглобина (раз в 3 мес).
  • Назначить препараты железа в форме капель.
Выберите верные тактики ведения
Терапия НПВП-индуцированной гастропатии
  • Терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) является наиболее эффективным методом профилактики развития НПВП-индуцированной гастропатии.
  • Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов обладают меньшей протективной способностью, а ребамипид защищает слизистые не только верхних, но и нижних отделов кишечника.
Ребамипид (Гастростат®) является средством выбора при НПВП-индуцированной гастро- и энтеропатии

Фармако-терапевтическая группа: Гастропротекторы.

Форма выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, доза 100 мг ребамипида.

Способ применения: по 1 таб 3 раза в день. Курс от 2-4-х недель до 8-ми месяцев.

Механизм действия
Препарат Гастростат® индуцирует:
  • Синтез простагландинов Е2 и I2 оказывающих трофическое воздействие, защищая слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
  • Улучшение кровообращения в стенке желудка и кишечника.
  • Повышение секреции желудочной слизи, оказывая цитопротекторное действие.
  • Усиление экспрессии VEFG приводит к увеличению ангиогенеза и адекватной регенерации эпителиоцитов слизистой оболочки желудка.
  • Противовоспалительный эффект в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.
Показания к применению препарата Гастростат®
  • Язвенная болезнь желудка
  • Хронический гастрит с повышенной кислотностью в стадии обострения
  • Эрозивный гастрит
  • Предотвращение возникновения повреждений слизистой на фоне приема НПВС
  • Комбинированная терапия при наличии или отсутствии Helicobacter pylori
7 медицинских сообществ ввело в свои рекомендации препарат ребамипид
Национальная медицинская Ассоциация по изучению Сочетанных Заболеваний
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
Какие дадите дополнительные рекомендации?
Выберите верные рекомендации
Уважаемый
Иванов Иван Иванович,
поздравляем
с прохождением модуля 6
"Пациент с НПВП-гастропатией. Комплексный взгляд на проблему лечения"!
хх.хх.2020
Спасибо за то, что прошли наш клинический случай и помогли пациенту!
Приглашаем к просмотру следующего модуля, который будет опубликован на сайте 17.02.21. Тема модуля - "Проблема цирроза печени и портальной гипертензии в практике специалиста"
Добро пожаловать в следующий модуль
Модуль 7
"Проблема цирроза печени и портальной гипертензии в практике специалиста"